Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Nach dem Scheitern der KVG-Revision in der Wintersession 2003 hat der Bundesrat die Revision des Krankenversicherungsgesetzes in vier Vorlagen aufgeteilt. Der Ständerat hat inzwischen drei Teilvorlagen verabschiedet; wir diskutieren heute den ersten Revisionsteil, die Spitalfinanzierung.
Im Hinblick auf den grössten Kostenblock in der Krankenversicherung sowie die Kostenentwicklung ist die Spitalfinanzierung wohl der wichtigste und wirkungsvollste Teil der KVG-Revision. Nachdem der Ständerat in der Herbstsession 2005 einen echten, mutigen Reformschritt seiner Kommission auf Druck der Kantone abgelehnt hatte, hat er vor einem Jahr in der Frühjahrssession 2006 die Spitalfinanzierung in einer weniger weit gehenden Kompromissvariante verabschiedet. Ziel war es, eine Gleichbehandlung aller Versicherten und die Gleichbehandlung sämtlicher Listenspitäler zu erreichen. Konkret haben neu alle Versicherten bei der Behandlung in einem Listenspital Anspruch auf die Beiträge des Versicherers und des Kantons. Damit findet ein Wechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung statt. Der Kantonsbeitrag wird patientenbezogen ausbezahlt und nicht mehr als Subvention in eine Institution. Zudem gelten für alle Spitäler und Kliniken auf den Spitallisten gleiche Rechte und Pflichten, und sie werden unabhängig von ihrer Trägerschaft gleich finanziert. In der SGK hat die Spitalfinanzierungsvorlage eine Grundsatzdebatte ausgelöst über die Frage, welcher Weg bei der Neuregelung der Spitalfinanzierung einzuschlagen sei, ob mehr Wettbewerb oder mehr Planung, um die übergeordnete Zielsetzung der Revision zu erreichen, nämlich eine qualitativ gute und kosteneffiziente Spitalversorgung für die Bevölkerung. Während eine Kommissionsmehrheit die Wettbewerbselemente stärken will, setzt eine Minderheit auf die Verstärkung der Planung. Wir werden in den einzelnen Artikeln darauf zu sprechen kommen.
Zwei Ordnungsanträge mit der gleichen Stossrichtung fanden in der Kommission eine Mehrheit. Beide verlangten, die Vorlage der Spitalfinanzierung zu etappieren und in einem ersten Schritt die Grundlage für die Einführung der Leistungsfinanzierung auf einem gesamtschweizerisch einheitlichen System zu realisieren, das heisst auf der Basis von Swiss DRG; zudem seien die Grundlagen für Betriebsvergleiche hinsichtlich Ergebnisqualität und Kosteneffizienz zu schaffen. Eine entsprechende Aufteilung der Vorlage wurde auch von der GDK und von H+ gefordert. Entgegen diesen Ordnungsanträgen hat die Kommission die Vorlage durchberaten und neben den unbestrittenen Punkten Neuerungen gemäss Ständerat bestätigt sowie auch Abweichungen zur ständerätlichen Fassung beschlossen. Unbestritten waren in der Kommission folgende Punkte gemäss Ständeratsbeschluss:
1. Die möglichst zügige Einführung der Leistungsfinanzierung auf der Basis von gesamtschweizerisch einheitlichen Fallpauschalen gemäss Swiss DRG. Dabei sind die Investitionskosten gemäss Vorgaben des Bundesrates in die Fallpauschalen mit einzukalkulieren.
2. Die Schaffung von gesetzlichen Grundlagen für Transparenz bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen sowie zur Veröffentlichung der Daten.
Eine Kommissionsmehrheit will analog zum Ständerat, dass der Bund einheitliche Kriterien für die Planung erlässt. Mit dieser Kompetenzdelegation soll erreicht werden, dass die Planung in den Kantonen auf einer objektiveren Grundlage von Qualität, Kosteneffizienz und regionaler Versorgungssicherheit erstellt wird. In diesem Zusammenhang wurde in der Kommission die Mehrfachrolle der Kantone diskutiert. Sie sind Spitalplaner, Betreiber von Spitälern, Genehmigungsinstanz bezüglich Tarifen und Schiedsrichter beim Scheitern von Verhandlungen. Diese Mehrfachfunktion führt unweigerlich zu Zielkonflikten, namentlich wenn es um die Gleichbehandlung von eigenen Spitälern und Privatkliniken geht. Verfassungsmässig haben die Kantone den Auftrag, die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich. Im stationären Bereich müssen die Kantone dazu aufgrund bedarfsgerechter Spitalplanung Spitallisten erstellen. Die Mehrheit der SGK will, dass diese Planung künftig auf der Basis von objektiveren Kriterien wie Qualität, Kosteneffizienz und regionale Versorgungssicherheit vorgenommen wird. Das heisst, dass bezüglich Voraussetzungen für die Aufnahme auf die Spitallisten gleich lange Spiesse bezüglich Rechten und Pflichten für öffentliche und private Spitäler gelten müssen.
Die wichtigsten Änderungen zur ständerätlichen Fassung liegen in der Einführung des sogenannten Cassis-de-Dijon-Prinzips, der Aufnahme von Geburtshäusern und der Abgeltung der Leistungen. Einigkeit herrscht in der Kommission darüber, dass für Patientinnen und Patienten eine schweizweite Freizügigkeit bei der Wahl eines Listenspitals eingeführt werden soll, das sogenannte Cassis-de-Dijon-Prinzip. Dieser in der SGK unbestrittene Beschluss wird von den Kantonen bekämpft. Im Detail werden wir darauf bei Artikel 41 Absatz 1bis zu sprechen kommen. Weiter beantragt eine Kommissionsmehrheit, dass künftig auch Aufenthalts- und Hotelleriekosten in Geburtshäusern von den Versicherern bezahlt werden müssen. Soweit Geburtshäuser als stationäre Leistungserbringer zugelassen werden, sollte auch da die Abgeltung paritätisch zwischen Versicherern und Kantonen erfolgen. Die ständerätliche Fassung von Artikel 49a Absatz 2, Abgeltung der stationären Leistungen, beurteilte die Kommission als zu kompliziert für den Vollzug; sie schlägt mehrheitlich vor, den minimalen kantonalen Kostenanteil von 55 Prozent festzuschreiben. Diese für die Kantone flexiblere Lösung berechtigt sie allerdings nicht dazu, Kostenverlagerungen zulasten der Krankenversicherer vorzunehmen. Das gilt vor allem für Kantone, in denen der kantonale Anteil schon heute wesentlich über 55 Prozent liegt.
Wichtig sind die Übergangsbestimmungen. Der Bundesrat bestimmt die Einführungsmodalitäten sowie den Zeitpunkt, in dem die leistungsbezogenen Fallpauschalen aufgrund einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur einzuführen sind. Zuvor legt er fest, wie die getätigten Investitionen in die Tarifberechnung einzubeziehen sind. Spätestens mit den Spitaltarifen im dritten Kalenderjahr nach dem Inkrafttreten des Gesetzes müssen alle Listenspitäler aufgrund von einheitlichen Fallkosten gleich finanziert werden. Auf den gleichen Zeitpunkt soll auch die schweizweite Wahlfreiheit unter den Listenspitälern eingeführt werden, das sogenannte Cassis-de-Dijon-Prinzip. Während der Einführungsphase vereinbaren Kantone und Versicherer die massgeblichen Vergütungsanteile. Allfällige Mehrkosten aus der Spitalfinanzierungsvorlage müssen paritätisch von beiden Kostenträgern übernommen werden.
Eintreten auf die Vorlage war in der Kommission unbestritten. In der Gesamtabstimmung hat die Kommission der Vorlage mit 12 zu 5 Stimmen bei 5 Enthaltungen zugestimmt.
Im Namen der Kommissionsmehrheit bitte ich Sie, auf die Spitalfinanzierungsvorlage einzutreten.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: De toute évidence, la situation actuelle ne donne pas satisfaction et impose une révision de la loi. La part du financement hospitalier à la charge de l'assurance obligatoire des soins est réglée actuellement en fonction des coûts d'exploitation imputables. Ce système aboutit à une focalisation de chaque partenaire financier - cantons et assureurs - sur ses propres intérêts. Cela ne permet guère une optimisation de l'efficience et, donc, du rapport coûts/prestations.
Par ailleurs, la planification hospitalière s'est faite essentiellement sur la base de considérations locales/régionales et surtout d'opportunités politiques. Cela a abouti à une situation des plus disparates et n'a pas permis une restructuration conçue véritablement en fonction des besoins.
Enfin, la décision du Tribunal fédéral des assurances obligeant les cantons à contribuer à la prise en charge des patients privés dans les hôpitaux publics ou subventionnés dans la même mesure que les patients ne disposant que de l'assurance de base a débouché sur des charges supplémentaires de l'ordre de 700 millions de francs. Cela a conduit à la mise sur pied d'une loi fédérale urgente en 2002 afin d'échelonner les participations cantonales. En décembre dernier, nous avons repoussé l'échéance de cette loi puisque nos travaux n'ont pas encore abouti. Tous ces éléments font qu'une révision des modalités du financement hospitalier s'impose.
La présente révision est fondée sur trois axes auxquels il faut ajouter la compensation des risques.
1. La mise en place d'un financement lié aux prestations, c'est-à-dire de forfaits par pathologie. Cela permet non seulement de réaliser la transparence et donc de disposer de données claires concernant l'activité de chaque établissement tout en incluant les paramètres économiques, mais aussi d'établir des indicateurs de qualité et de résultats. Cette approche fait l'unanimité des partenaires et des partis politiques. Par contre, il y a des divergences quant à l'usage qui peut en être fait.
2. Cette révision tend à permettre une planification hospitalière intégrale en fonction des besoins effectifs sur la base de critères définis par la Confédération en accord avec les cantons. C'est l'approche qui a le plus divisé la commission. Elle a débouché sur des débats que je me permets de qualifier de tortueux. Il en est résulté un remaniement complet des articles 39 et 39a, compliquant la compréhension du projet qui vous est soumis. Nous y reviendrons.
3. Il y a lieu de fixer clairement la part financée par les cantons et celle financée par l'assurance obligatoire des soins, en tenant compte des investissements et non seulement des seules prestations. Cela confère aux établissements une indiscutable autonomie de gestion en fonction du mandat de prestations qui leur a été attribué. Le Conseil fédéral envisageait un système dual fixe avec 50 pour cent pour les cantons et 50 pour cent pour l'assurance-maladie. Le Conseil des Etats s'est rabattu sur une répartition 60/40 après une tentative de mise en place d'un système moniste qui envisageait une participation des cantons de 30 pour cent à toutes les prestations, aussi bien hospitalières qu'ambulatoires. Cette approche novatrice avait déclenché une opposition farouche des cantons, de toute évidence peu disposés à connaître une pareille révolution.
La majorité de la commission s'en est tenue à un compromis de 55 pour cent au moins en supprimant toute référence à la moyenne suisse des primes, cela pour assurer l'homogénéité du système sur le plan national. C'est la formule la plus proche de la situation actuelle et qui ménage le plus les finances cantonales. Elle n'interdit pas bien sûr une contribution supérieure, comme à Genève où elle atteint 74,5 pour cent.
Enfin, un affinement du dispositif de la compensation des risques faisait partie du deuxième volet de cette révision. La commission a estimé que cette question ne faisait pas primairement partie de la problématique du financement des hôpitaux. En revanche, elle est beaucoup plus directement liée au "managed care" et à l'obligation de contracter. Elle a par conséquent décidé, par 14 voix contre 7 et 1 abstention, de repousser ce débat à l'examen de la révision de la LAMal en relation avec ces deux objets.
Comme je viens de le mentionner, le maintien de la planification hospitalière a suscité la perplexité d'une bonne partie de la commission. Cette mesure n'entre-t-elle pas en contradiction avec le financement lié aux prestations en la rendant par conséquent superflue? En dehors des "hearings" habituels, la commission a donc souhaité entendre les professeurs Robert Leu et Thomas Poledna, auteurs d'un projet basé sur la concurrence et la transparence. Les établissements verraient leur financement conditionné par leurs performances. Celles-ci seraient évaluées par des indicateurs de qualité et de résultats. Ce modèle, inspiré en partie par le système hollandais, n'a pas manqué de séduire une majorité de la commission.
Toutefois, force a été de reconnaître qu'il posait de nombreux problèmes. Le premier et le plus important, sans doute, est d'ordre constitutionnel. Une modification de la Constitution s'impose pour dépouiller les cantons de leur compétence en matière de gestion de l'offre d'établissements publics et s'en remettre essentiellement au marché. Ensuite, un classement en fonction des performances ne va pas sans autre, car cela demande une validation rigoureuse des critères de sélection. Qui plus est, l'activité des différents établissements se situe dans des contextes très divers, allant de la couverture des besoins en périphérie à une médecine très spécialisée.
La comparaison des uns avec les autres demande donc de tenir compte de ces facteurs, ce qui rend un classement aléatoire. Enfin, à défaut de comparer des pommes avec des poires, n'y a-t-il pas une certaine confusion des genres dès le moment où des critères se référant à certains aspects de la réalité viennent se substituer à ceux du marché et de la concurrence, à savoir le libre choix de l'hôpital par les assurés patients, marché et concurrence auxquels on entend précisément confier un rôle déterminant? Le modèle hollandais, d'ailleurs, se garde bien d'établir le moindre classement et se contente de mettre l'accent sur l'information et la transparence.
Fort de ces considérations, la commission a imaginé de scinder le projet en deux volets, le premier étant limité au financement en fonction des prestations, soit l'introduction des forfaits par pathologie DRG (diagnosis related groups), le second traitant de toutes les autres questions sur lesquelles un consensus paraît plus difficile à établir. Cela aurait occasionné un retard inadmissible avec la persistance d'un flou législatif impropre à la mise à disposition d'un outil de gestion, même à titre provisoire. L'introduction isolée d'un financement par DRG incluant les investissements est de plus totalement incompatible avec le système actuel. La commission s'est donc ralliée au projet du Conseil des Etats dans sa majeure partie et a confié à une sous-commission le soin d'examiner dans quelle mesure la proposition des professeurs Robert Leu et Thomas Poledna est susceptible d'être éventuellement reprise dans un second temps.
La grande nouveauté du projet qui vous est soumis et qui fait, dans une certaine mesure, pendant à la proposition des professeurs Robert Leu et Thomas Poledna, est l'introduction du principe du "Cassis de Dijon", soit le libre choix offert aux patients d'aller se faire soigner dans les hôpitaux de toute la Suisse figurant sur une liste de planification. Enfin, la commission a revu tout le chapitre des statistiques pour permettre une harmonisation des méthodologies sous l'égide de la Confédération et pour éviter la saisie de multiples données finalement vouées au cimetière à défaut d'objectifs bien définis. L'introduction d'indicateurs de qualité et de résultats fait partie de la stratégie destinée à clarifier les rôles et permettre des comparaisons de type "benchmarking" entre les établissements.
C'est donc par 15 voix contre 4 et 3 abstentions que la commission vous prie d'entrer en matière sur ce projet.

Huguenin Marianne (-, VD): La révision de la LAMal progresse pas à pas, se réjouit Santésuisse, ravie de voir aboutir peu à peu toutes les réformes souhaitées après l'échec en décembre 2003 de la deuxième révision partielle. Cette stratégie des petits pas a été choisie par le Conseil fédéral qui a présenté, entre mai 2004 et février 2005, sept messages touchant chacun un aspect particulier de la LAMal, saucissonnant le tout. Nous sommes devant une sorte de monstre flou à sept têtes - je ne parle pas du Conseil fédéral! - extrêmement complexe, rendant pour le moins difficile au citoyen moyen d'y retrouver ses petits, et donc de pouvoir réagir par la voie du référendum.
En effet, l'une des modifications entrées en vigueur en 2006, le nouvel article 64a, a fait apparaître en Suisse des personnes exclues des soins, tout en protégeant les caisses-maladie qui peuvent exclure plus rapidement les mauvais payeurs et en rejetant la responsabilité sur des patients qui connaissent la plupart du temps déjà de graves difficultés ainsi que sur les cantons et les prestataires de soins appelés, eux, à plus d'éthique. On compte 120 000 personnes sans couverture d'assurance en Suisse, selon la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé - "la pointe de l'iceberg", selon les médecins.
Derrière les sept têtes du monstre flou, dans cette sorte de révision permanente de la LAMal, qui fait le va-et-vient entre nos deux chambres, se voit reportée pour plus tard ou refait surface en fonction des enjeux politiques du moment - voir l'obligation de contracter, vouée aux gémonies avant le vote sur la caisse unique et qui ressuscite dès le 12 mars 2007 -, se profile une troisième révision. Officiellement, elle mijote toujours dans les chaudrons du Conseil fédéral, mais ses mots clés sont justement la liberté de contracter - dans le domaine ambulatoire, mais aussi dans le domaine stationnaire, disent certains - et le financement moniste des hôpitaux, soit leur soumission à la seule gestion des caisses-maladie.
"A gauche toute!/Links!" vous invite à ne pas entrer en matière sur cette révision partielle touchant le financement hospitalier. Pourquoi? Tout simplement parce qu'elle balise le chemin vers le financement moniste annoncé pour plus tard, parce que le but de cette loi est de faire entrer les hôpitaux dans le monde de la concurrence et du marché, parce qu'elle va marquer un retrait des pouvoirs publics dans le financement des hôpitaux, parce qu'elle va contribuer à effacer la distinction entre hôpitaux publics et privés.
La pression sur les hôpitaux est actuellement déjà forte. Dans plusieurs cantons, les mesures de planification hospitalière ont principalement visé le secteur public. Globalement, le nombre de lits hospitaliers est en diminution relative par rapport à l'accroissement de la population. Les tentatives pour soustraire les hôpitaux à la gestion directe de l'Etat ont abouti à Neuchâtel ou échoué devant le peuple à Berne, mais se poursuivent. Ce statut "hors sol" est censé rendre plus facile leur concentration et la suppression d'hôpitaux régionaux. Dans plusieurs cantons, la politique hospitalière est un des lieux de résistance de la population.
Selon le rapport annuel 2006 de la Commission fédérale pour les questions conjoncturelles, au cours des deux dernières décennies, le nombre de lits d'hôpital a chuté de 43 pour cent et la durée moyenne des séjours de 41 pour cent. Aux HUG à Genève, le volume d'activité a crû de 11 pour cent en cinq ans, alors que les effectifs n'ont augmenté que de 7 pour cent. Cette politique est basée sur l'accroissement du contrôle des prestations des médecins et des coûts des hôpitaux, sur leur soumission aux critères de gestion utilisés dans le secteur privé. On les compare à des usines: on parle de chaîne de production; on voit même cette loi introduire le principe du "Cassis de Dijon"; on voit un Peter Hasler, ancien patron des patrons, élu par le législatif zurichois comme président du nouveau conseil de l'hôpital universitaire de Zurich; on voit des hôpitaux américains, utiliser les méthodes de management de Toyota.
Les forfaits par cas et le système des DRG sont des outils essentiels de cette mise en concurrence. Nous les connaissons dans le canton de Vaud. Le financement des prestations avec des forfaits par cas peut sembler banal, une simple mesure technique de bonne gouvernance. Ce pourrait en théorie être le cas si cet outil restait dans le cadre de la gestion. Le danger, c'est qu'il tend à contaminer toute la pratique des soins, qu'il renforce le primat de la technologie au détriment des soins eux-mêmes.
J'entends encore cette parente, hospitalisée à Genève, qui disait qu'elle bénéficiait au niveau technologique d'une médecine de pointe, mais qu'elle se retrouvait dix ans en arrière au niveau des soins infirmiers.
Le contrôle des coûts par patient devient le mode de gestion de l'hôpital imposé aux soignants. Ce n'est plus un patient individuel qui se trouve au centre, mais les DRG, une "maladie-traitement". Sous la pression des gestionnaires, le critère de la durée moyenne de séjour a envahi le discours des soignants. On ne parle que de durée moyenne de séjour et les critères médicaux - vous avez de la fièvre, vous n'êtes pas bien - ne comptent plus: vous êtes poussé vers la sortie.
Ce système incite à écourter les séjours, quitte à augmenter les réhospitalisations. Il pousse à transférer sur la médecine de ville les coûts, sans utiliser les synergies de l'hôpital. Il transforme le patient en une "hot potato", comme disent les Américains qui en ont l'habitude, "pomme de terre chaude" qu'il s'agit de refiler à d'autres au plus vite. Or, il n'y a aucun doute que la médecine de qualité, la médecine de demain, est et sera une médecine individuelle, une médecine qui s'adapte à chaque situation. Le système des DRG qui devient le critère de gestion, qui contamine toute la pensée des soignants, va dans l'autre sens, dans le sens de la soumission de la santé des hôpitaux aux critères de la productivité individuelle, et c'est toute la culture propre du monde hospitalier qu'on est en train de briser. Ce système va donc permettre leur mise en concurrence, va contribuer à augmenter la pression au détriment de la qualité des soins, le stress, l'épuisement professionnel, le "burn-out" du personnel hospitalier.
C'est contre cette mise en concurrence, contre la contamination par le marché, contre l'obsession du contrôle des coûts au détriment de la qualité des soins que nous vous invitons à ne pas entrer en matière sur cette révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie.

Rossini Stéphane (S, VS): Au nom du groupe socialiste, je vous invite à entrer en matière sur le projet de modification du financement hospitalier.
Celui-ci est, d'une part, un élément central du système de santé, tant en termes de coûts que de prise en charge et d'offre de soins pour notre population, et, d'autre part, un champ révélateur des différentes visions, s'agissant de l'organisation du système de santé, fondées soit sur la régulation, soit sur le libre marché ou la concurrence.
Dans le débat politique que nous menons depuis de longs mois entre les deux conseils au sujet du financement hospitalier, nous pourrions penser que ce dernier est une sorte de serpent de mer. Après le Conseil des Etats où les débats ont été houleux - un nouveau modèle a été mis sur pied, un pas en retrait a ensuite été effectué -, les débats dans la commission de notre conseil ont montré la complexité à la fois technique et politique de l'affaire. Alors que la continuité et le consensus auraient été une voie possible pour une réforme en douceur, il faut avouer que, dans cette discussion, nous avons vécu une situation relativement tendue - pour ne pas dire conflictuelle - quand bien même elle a surtout été animée par des sous-entendus et par l'absence d'une volonté clairement affirmée de choisir. Au fond, la majorité veut un autre modèle, un modèle totalement différent, sans oser aller jusqu'au bout de son intention et de le proposer, voire de le faire voter.
En conséquence, au début de ce débat, toute une série d'options demeurent ouvertes ou ne sont, du moins, pas encore exclues, et elles vont de la concurrence totale - pour utiliser des mots qu'on a souvent entendus en commission - à la recherche d'un renforcement de la régulation, notamment par la planification hospitalière. Dans ce large éventail, il y a des positions à la fois diverses et contradictoires, ce qui pose problème dans ce débat. Vu les incertitudes quant à la ligne de conduite que l'on veut effectivement suivre et les divergences qu'on va créer avec le Conseil des Etats - comme je l'ai dit, devant les options proposées, notamment par une minorité -, le groupe socialiste est pour l'instant soit insatisfait, soit sceptique, donc - vous l'aurez compris - très partagé. Nous étions partagés au vote sur l'ensemble en commission, nous restons partagés.
Aujourd'hui nous attendons les délibérations pour y voir un peu plus clair et arrêter notre position définitive pour le vote sur l'ensemble. Notre souci fondamental est d'aménager le système sans rupture. Nous ne voulons pas non plus - comme d'autres l'ont claironné sans nuance au cours des derniers mois de campagne à propos de l'initiative populaire pour une caisse unique - que le Parlement accouche, en matière de financement hospitalier, d'un monstre non maîtrisable ou non maîtrisé. Nous ne voulons pas non plus d'un saut dans l'inconnu.
Concrètement, de notre point de vue, nous disons oui au principe des APDRG (all patient diagnosis related groups) avec la nuance de ne pas prendre en considération les investissements dans le calcul des forfaits. Nous disons oui à une planification hospitalière intégrale, mais surtout à une planification hospitalière cohérente, qui soit politiquement soutenue notamment par la Confédération pour aider les cantons à aller de l'avant et à trouver des solutions sur un sujet extrêmement complexe, notamment dans le respect de la démocratie directe, ce qui peut poser des difficultés. Nous disons oui aussi à un engagement des cantons dans le financement hospitalier pour éviter une surcharge sur les primes, qui demeurent pour nous antisociales. De plus, nous disons oui aussi à davantage de transparence, mais avec des actes. Nous aurons l'occasion d'y revenir lors de la discussion par article.
Enfin, dans ce débat d'entrée en matière, je tiens à vous dire que le groupe socialiste refuse la manoeuvre du groupe UDC autour d'un pseudo-statu quo, qui n'est en fait qu'une voie déguisée vers ce que ses membres appellent joyeusement "la concurrence totale", qui ne parviendra qu'à provoquer des blocages et notamment des référendums. Ni les cantons, ni le peuple n'accepteront la privatisation du système de santé telle qu'elle est souhaitée par les membres du groupe UDC, sans régulation et livré au tout-puissant, mais ô combien dangereux, marché. Vous ne vouliez pas de rupture avec la caisse unique, ne faites par conséquent pas cela avec les hôpitaux, ce serait grave.
Je vous demande donc d'entrer en matière.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Wir sind tatsächlich in einer seltsamen Situation. Das, was auf der Fahne steht, ist nicht das, was die Mehrheit, die hinter dieser Fahne steht, wirklich will. Auf dem Papier finden wir mehr Planung, eine stärkere Rolle des Bundes als Koordinator und eine klare Bestätigung der Kantone mit ihrem Versorgungsauftrag. Nach dem Willen der bürgerlichen Mehrheit hätte es aber weniger Planung geben sollen; die Kantone müssten entmachtet, die Privatspitäler und die Krankenkassen gestärkt, der Markt müsste geöffnet, der Monismus eingeführt werden.
Aufgrund dieser Situation ist es sehr schwierig, eine Position zu beziehen; deshalb war unsere Fraktion bei der Gesamtabstimmung in der Kommission gespalten. Damit wir aber überhaupt wissen, was am Schluss der Plenumsdebatte herauskommt, müssen wir auf das Geschäft eintreten. Wir beantragen Ihnen deshalb, dem Eintreten zuzustimmen.
Die Situation ist politisch unübersichtlich, weil die bürgerlichen Parteien nicht mit offenen Karten spielen. Offenbar möchten Sie vor den Wahlen nicht sagen, wohin die Reise gehen soll. Da fragt sich natürlich, ob Sie Angst vor dem Volk haben. Wieso, liebe SVP, haben Sie mit allen Mitteln dafür gekämpft, dass Ihre Initiative, die zu einem Leistungsabbau führen würde, nicht mehr vor den Wahlen zur Abstimmung kommt? Haben Sie Angst, den Leuten zu sagen, dass Sie eine Gesundheitspolitik anstreben, bei der Alte mehr zahlen müssen als Junge, Kranke mehr als Gesunde? Haben Sie Angst, den Leuten zu sagen, dass Ihre Modelle vor allem ein Ziel haben, nämlich den Markt für private Gewinne zu öffnen? Schade, dass Sie diese Diskussion nicht mehr vor den Wahlen führen, wir hätten sie gerne geführt.
Hier bei dieser Vorlage verstecken Sie sich hinter dem Zauberwort "Fallkostenpauschale" und stellen das ins Fenster, obwohl wir wissen, dass diese Fallkostenpauschalen auch ohne dieses Gesetz hätten eingeführt werden können. Die Fallkostenpauschalen sind ein Instrument, hinter dem auch wir stehen, sie sind aber ein Instrument, das nicht ohne Risiken ist. Letztlich hängt der Erfolg von den zwei immer gleichen Fragen ab, nämlich erstens: Wer steuert das System? Und zweitens: Wie viel Geld steht zur Verfügung? Werden die Mittel verknappt oder verliert der Staat an Steuerungsmöglichkeiten, drohen eben genau die sogenannten blutigen Entlassungen, von denen wir gestern in den Medien lesen konnten, und es droht auch eine neue Risikoselektion.
Die Fallkostenpauschalen werden also hier ins Zentrum gestellt, und damit wird vertuscht, dass Sie mit Ihren eigentlichen Zielen nicht weiterkommen. In der Kommission gab es verschiedene Phasen mit Rückkommensanträgen, und es wurde verschiedentlich versucht, die Vorlage zu torpedieren. Dabei zeigte sich, dass sich eben auch die drei bürgerlichen Parteien nicht einig sind. Ein grosser Teil möchte im Schlepptau der Economiesuisse die Planung abschaffen, und es brauchte schon ein dezidiertes Einstehen des freisinnigen Gesundheitsministers für mehr Staat, um Sie vor politischen Husarenritten zu bewahren.
Neuerdings sind Ihnen auf Geheiss der Economiesuisse die Spitallisten ein Dorn im Auge. Weshalb eigentlich? Was sind die Spitallisten anderes als die Umsetzung der Vertragsfreiheit mit dem Akteur Staat, in diesem Fall mit den Akteuren Kantone? Sie wollen doch genau diese Vertragsfreiheit, aber Sie wollen sie eben nicht mit dem Akteur Staat, sondern mit den Akteuren Krankenkassen oder einem dubiosen Regulator. Weshalb wollen Sie das? Sie wollen den Markt den Privatspitälern öffnen, und dazu sagen Sie: Alle haben gleich lange Spiesse. Auf Deutsch heisst das nichts anderes, als dass sich die Privatspitäler aus den Töpfen der Grundversicherung bedienen können. Die Kosten sollen also von der öffentlichen Hand mitfinanziert werden, die Profite sollen hingegen dann in die Taschen der privaten Akteure fliessen.
Genau hier stehen Ihnen die Kantone im Wege, die eben für ihre Steuergelder und für die Grundversicherung sorgen, und deshalb möchten Sie deren Einfluss beschränken. Wir sehen die Sache anders: Die Kantone sind und bleiben für uns zentrale Akteure bei der Planung und der Sicherstellung der Grundversorgung und der Gesundheitsversorgung, weil sie demokratisch legitimiert sind, weil sie per Verfassung diesen Auftrag haben und weil sie sparsamer und effizienter sind. Für die SP-Fraktion bleibt deshalb klar, dass der Staat der zentrale Akteur in der Steuerung und Planung des Versorgungsangebotes ist und bleibt. Die Fallkostenpauschalen sind Instrumente, um die Qualität zu steigern, die Effizienz zu erhöhen und die Kostenentwicklung zu dämpfen. Darüber hinaus unterstützen wir nationale Kriterien für die kantonale Spitalplanung, soweit sie nicht als Türöffner für die Privatspitäler dienen. Wir fordern den Bedürfnisnachweis für Grossinvestitionen, die nationale Planung der Spitzenmedizin, die Aufhebung der Kantonsgrenzen mit dem Cassis-de-Dijon-Prinzip und die faire Möglichkeit für die Kantone, die Planung auch zu vollziehen, und damit die Einschränkung der Rekursrechte.
Wir bitten Sie, auf die Vorlage einzutreten.

Stahl Jürg (V, ZH): Frau Kollegin Fehr Jacqueline, kann es sein, dass Sie vergessen haben, dass der Ständerat in Flims einem Gegenvorschlag zur innovativen Prämiensenkungs-Initiative der SVP zugestimmt hat?

Fehr Jacqueline (S, ZH): Und Sie haben in der Dezembersession geschlossen gegen unseren Antrag, die Vorlage sofort zur Abstimmung zu bringen, gestimmt!

Markwalder Bär Christa (RL, BE): Frau Fehr, ist Ihnen eigentlich bewusst, welche Bedeutung die Privatspitäler im Bereich der Gesundheitsversorgung, aber auch als volkswirtschaftliche Grösse in der Schweiz haben?

Fehr Jacqueline (S, ZH): Ich bin mir bewusst, dass der Gesundheitsmarkt ein wichtiger und wachsender Markt ist. Die Frage ist nicht, ob er wachsen darf. Die Frage ist, mit welcher Unterstützung und ob er auf Kosten der Grundversicherung und der Staatsfinanzen wachsen darf.

Teuscher Franziska (G, BE): Nach dem Wochenende mit der Abstimmung zur Einheitskrankenkasse haben alle zu interpretieren begonnen und versucht, möglichst viel Wasser in ihr eigenes Gesundheitsgärtchen zu lenken. Und da es in der Schweiz viele solche Gärtchen gibt und wir erst noch im Wahljahr stehen, gab es nach der Abstimmung mehr Stellungnahmen denn je. Eines zeigte sich aber am Abstimmungssonntag allen klar: Reformen im Gesundheitswesen sind nur in kleinen Schritten möglich, ob bei der Finanzierung oder bei der Organisation. Das müssen sich auch die Marktturbos hinter die Ohren schreiben. Die leidige Monismusdiskussion, die uns in der Kommission stunden-, ja tagelang beschäftigt hat, die unterdessen auch in einer Subkommission weiterdiskutiert wird, wird letztlich keine Mehrheiten finden. Also, ersparen wir uns doch diesen Leerlauf.
Die vorberatende Kommission hat mit der Teilrevision zur Spitalfinanzierung kein Meisterstück geliefert, vielmehr hat sie eine grosse Konfusion veranstaltet. Das sehen Sie nun auch bei allen Einzelanträgen, die von den Kommissionsmitgliedern noch eingereicht wurden. Den Durchblick hat in dieser Vorlage wohl niemand mehr so genau. Vorschläge, welche unausgereift waren und über deren finanzielle Folgen niemand Rechenschaft ablegen wollte, fanden in der Kommission eine Mehrheit. Selbst der Bundesrat hat am Ende der Beratung dieser Vorlage nicht bilanzieren können, welche finanziellen Auswirkungen die Vorlage auf die Kantone und auf die Versicherer haben wird. Wir haben nun ein Durcheinander von verschiedenen, sich zum Teil widersprechenden Modellen auf der Fahne, und wir sind gefordert, hier in der Beratung im Plenum Ordnung zu schaffen.
Die grüne Fraktion ist zwar für Eintreten, aber wir werden am Ende der Detailberatung darüber entscheiden, ob wir dieser Vorlage zustimmen werden oder nicht. Das wichtigste Element in dieser Teilrevision ist für die Grünen die leistungsbezogene Finanzierung - dies nicht etwa, weil wir glauben, dass wir damit Kosten senken können. Wir halten aber ein einheitliches Tarifsystem bei den Akutspitälern in der Schweiz für unabdingbar, um Transparenz zu schaffen, was wo zu welchen Kosten geleistet wird. Transparenz ist für uns das A und O zur Steuerung des Systems.
Falls Spitäler in ländlichen Regionen und Randgebieten wegen der geringeren Auslastung nicht so kostengünstig arbeiten können wie Zentrumsspitäler, muss der Kanton hier mit seinem Versorgungsauftrag in die Bresche springen. Es muss aber auch das Prinzip gelten: Wer zahlt, befiehlt. Das heisst, wer öffentliche Gelder für Leistungen will, muss sich den Vorgaben der Kantone als Planungsbehörde unterordnen, auch bei grossen Investitionsentscheiden, und er muss die Bücher den Planungsbehörden öffnen. Die Leistungsfinanzierung muss von einem stark verbesserten Risikoausgleich flankiert werden, um die Risikoselektion besser abfedern zu können.
Die Kantone, die für die Grünen für die Spitalplanung wichtig sind, haben mit einer einheitlichen Fallklassifikation ein Instrument in der Hand, um ihre Planung ernsthafter aufeinander abzustimmen. Das ist dringend nötig. Mit der Revision werden sie in die Pflicht genommen, ein Mindestangebot zu definieren, für welches sie den Spitälern Aufträge erteilen, aber für welches sie dann auch öffentliche Finanzen zur Verfügung stellen. Wo Rechte bestehen, entstehen aber auch für Spitäler Pflichten. Die Spitäler haben die Pflicht, neu alle Leute aufzunehmen, es darf keine Rosinenpickerei von lukrativen Standardfällen geben. Die Spitäler haben die Ausbildung von Pflege- und Medizinalpersonal zu gewährleisten.
Die gesamtschweizerische freie Spitalwahl, wie sie in der Vorlage propagiert wird, ist ein gesundheitspolitisch teurer und unnützer Blendeartikel. Fast drei Viertel aller Leute können heute über eine Zusatzversicherung ihr Spital in der ganzen Schweiz frei wählen. Das Anliegen mag zwar auf den ersten Blick sympathisch erscheinen, denn wer ist schon gegen Wahlfreiheit? Doch wenn die interkantonale Wahlfreiheit neu steuerfinanziert werden soll, kostet dies die Kantone rund eine halbe Milliarde Franken mehr; dies, um die freiwillige Zusatzversicherung zu entlasten. Ohne notabene einen Zusatznutzen zu haben, ohne mit der Wimper zu zucken, schiebt man solche Summen herum.
Als die Kommission darüber befand, interessierte sich niemand für die Höhe dieser Kosten. Es ist höchste Zeit, dass wir das hier im Plenum tun. Wenn die Kantone schon verpflichtet werden, 500 Millionen Franken mehr auszugeben, dann wollen die Grünen andere Prioritäten setzen; nicht bei der freien Spitalwahl in der ganzen Schweiz, sondern wir möchten mehr Geld für die Prämienverbilligung oder mehr Geld für die Spitexförderung. Dies bringt uns sozialpolitisch viel weiter. Die Grünen sind in diesem Bereich für koordinierten Föderalismus statt unberechenbaren Markt.
Die Grünen wollen aber nicht, dass die Revision Schiffbruch erleidet; deshalb sind wir für Eintreten. Wir finden, dass die leistungsbezogene Finanzierung ein wichtiger und richtiger Schritt in Richtung von mehr Transparenz ist. Daher lehnen wir den Antrag Huguenin ab, obwohl wir all die Bedenken teilen, die sie insbesondere zur monistischen Finanzierung der Spitäler geäussert hat. Wir sind allerdings nicht der Meinung, dass wir mit dieser Revision diesen Schritt schon vollziehen. Wie ich bereits eingangs gesagt habe, werden wir uns gegen diese Bestrebungen der bürgerlichen Mehrheit in diesem Parlament wenden, im Spitalbereich die Konkurrenz einzuführen und die monistische Spitalfinanzierung durchzusetzen.
Wir werden am Schluss, nach der Beratung, entscheiden, was diese Revision bringt. Wir werden schauen, welche Beschlüsse im Bereich der Planung und Finanzierung gefasst wurden; dann werden wir Bilanz ziehen und uns entscheiden, ob wir dieser Vorlage zustimmen oder nicht.

Ruey Claude (RL, VD): C'est la transparence, l'égalité de traitement, l'efficience - qualitative et financière - que nous défendons dans ce projet. Et le moins qu'on puisse dire, c'est que le financement hospitalier actuel est loin de répondre à ces critères.
On a beaucoup parlé de transparence à propos des caisses-maladie lors du débat sur la caisse unique, caisses pour lesquelles tous les chiffres sont d'ailleurs publics et publiés sur Internet. Eh bien, on est loin du compte en matière de financement hospitalier. Hôpitaux publics, hôpitaux parapublics, hôpitaux sous forme privée mais subventionnés jusqu'aux tuiles - si vous me passez l'expression - par l'Etat, hôpitaux et cliniques purement privés: le moins qu'on puisse dire, c'est que la prise en charge hospitalière dans ce pays est plutôt complexe.
Si l'on ajoute encore qu'outre l'hospitalisation de base, les hôpitaux publics et parapublics pratiquent aussi l'hospitalisation privée et semi-privée - qui normalement devrait ressortir aux hôpitaux privés -, on comprendra que l'on ait de la peine à s'y retrouver. Et cela d'autant plus que les financements sont également, eux aussi, complexes, inégalitaires et peu transparents, dès lors qu'ici, on apporte un subventionnement public, alors que là, on le refuse, sans égard au type de prestation ni à la qualité de la prestation donnée.
Je songe en particulier aux chambres privées qui doivent être subventionnées par les cantons lorsque l'établissement est public ou parapublic, alors que les mêmes chambres privées ne le seront pas dans l'hôpital voisin. Cela crée des inégalités de traitement entre hôpitaux, mais également et surtout, des inégalités de traitement entre assurés, puisque nous sommes tous obligatoirement assurés. Je songe encore au fait qu'ici, dans les hôpitaux publics et parapublics, les investissements ne sont pas compris dans le prix des prestations et des soins, alors que là, dans les cliniques privées, l'amortissement des investissements est bien entendu agrégé au prix des prestations.
C'est dire qu'on est loin de la transparence, loin de l'égalité de traitement; c'est dire encore - et c'est peut-être là le plus grave dans une perspective de maîtrise des coûts et de lutte contre la hausse des primes - qu'on est loin de l'efficience. Il est donc temps que l'on sorte de ce bricolage. Un ancien chef du service de la santé publique du canton de Berne parlait même de "vaste atelier protégé" à propos de l'hospitalisation dans ce pays. Nous ne pouvons plus payer ce que coûte la conservation de structures obsolètes, nous ne pouvons plus nous payer la défense de prés carrés, d'un étatisme passéiste, mais nous devons viser la clarté, la concurrence ouverte, l'efficacité dans la qualité.
Le projet qui nous est soumis va dans ce sens. En introduisant le financement à la prestation et non plus aux structures, le système va dans le sens de plus de fluidité, de plus de vérité des prix. Il introduit un financement qui suit le patient, ce qui améliore aussi bien l'égalité de traitement que l'économicité du secteur. L'introduction, en outre, du principe de "Cassis de Dijon" va dans ce sens. C'est un pas, un petit pas sans doute, puisque sont maintenues une planification étatique et une obligation de contracter dans le domaine hospitalier, ce qui est sans doute contestable, mais c'est un pas qui va dans la bonne direction.
Dans ce sens, le groupe radical-libéral entre en matière. Il salue l'effort fait par le Département fédéral de l'intérieur pour clarifier le financement hospitalier. Il sera particulièrement vigilant à ce que les hôpitaux soient tous mis sur pied d'égalité et que l'on ne cède pas à l'étatisme que l'on a senti poindre dans les interventions de la gauche et des Verts tout à l'heure.
C'est dans ce sens que, au nom du groupe radical-libéral, je vous invite, comme Monsieur Gutzwiller qui va me succéder, à entrer en matière.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Wie Kollege Ruey schon ausgeführt hat, ist das für uns eine sehr wichtige Vorlage. Sie kommt natürlich auch im richtigen Moment, wie wir feststellen, wenn wir an das sehr klare Ergebnis der Volksabstimmung zum Thema Einheitskasse denken, das wir hier in der Schweiz hatten. Der Weg ist nach einem zweimaligen Scheitern des Vorhabens sozusagen frei für eine wettbewerbliche Reform der Krankenversicherung, und diese Spitalfinanzierungsvorlage setzt hier einige wichtige Akzente, die ich Ihnen gerne noch beleuchten möchte.
Für uns sehr wichtig sind als erster Punkt einmal die klaren neuen Mechanismen und Vorgaben für Transparenz und Qualität in diesem System. Eine wettbewerbliche Reform des Krankenversicherungssystems und des Gesundheitswesens wird dann möglich sein, wenn für alle Akteure Klarheit darüber geschaffen wird, welche Leistungen zu welchen Preisen in welcher Qualität erbracht werden. Schon allein diese Transparenz wird dafür sorgen, dass ein ganz neuer Wind im Gesundheitswesen wehen wird. Die einzelnen Akteure werden einem möglichen Benchmarking, also Vergleichen mit den Besseren in ihrer Branche, ausgesetzt. Die verschiedenen Konsumierenden, die Patienten, können sich besser Rechenschaft darüber abgeben, wo es wirklich Qualität gibt. Die Frage "Wie weit reise ich zu einem Spital?" wird sich ganz neu stellen. Man wird nicht mehr fragen: "Wie weit ist es? Sind es 5 oder 10 Kilometer? Ist die Distanz akzeptabel?" Man wird fragen: "Wo habe ich welche Qualität?" Und dann wird die Beurteilung von Distanzen, der Nähe zum Spital, und von vielem anderem eine neue Dynamik bekommen. Die Überkapazitäten werden unter diesem Druck sehr viel einfacher abgebaut. Schon dieser erste Punkt ist für uns sehr wichtig. Wir werden die entsprechenden Anträge unterstützen.
Der zweite Punkt sind die Finanzierungsinstrumente, die neu geschaffen werden. Sie gehören ebenfalls in die Entwicklung dieses Gesundheitswesens hin zu einer wettbewerblichen Reform. Es sind die Fallpauschalen, die hier im Zentrum stehen, Fallpauschalen, die verbunden mit der Qualität eben auch Leistungsvergleiche erlauben und schliesslich auch Betriebsvergleiche. Ihre Kommission hat ja klar festgehalten, dass solche Betriebsvergleiche gemacht und auch publiziert werden müssen. Wir werden also endlich auch über die Produktionskosten von bestimmten Leistungen diskutieren können. Wir werden die Frage stellen können, warum die Behandlung eines einfachen Infarktes bei einem vergleichbaren Patienten im Spital X ein Viertel oder 50 Prozent mehr kostet als im Spital Y. Diese Dinge werden ebenfalls das System dynamisieren, die Qualität verbessern, Kosten kontrollieren.
Das ist die Grundzielsetzung, die wir anstreben. Das ist auch die Vorbedingung für einen verbesserten Wettbewerb in diesen Bereichen. Dazu gehört in der Logik der wettbewerblichen Reform auch der Abbau der kantonalen Grenzen. Mit dem von den Kommissionssprechern erwähnten Cassis-de-Dijon-Prinzip wird es erstmals möglich sein, die zu hohen kantonalen Barrieren bezüglich der Hospitalisierung abzubauen, mehr Dynamik auch über die Kantonsgrenzen hinweg zu bekommen. Das kann zusammen mit Transparenz und Qualität nur erwünscht sein.
Ich vermerke hier auch, dass bei den Übergangsbestimmungen noch einige holprige Stellen da sind, die Systeme vielleicht vom Ständerat dann noch einmal angesehen werden müssen, damit ein guter Übergang, eine gute Umstellung auf neue Finanzierungsformen - sprich DRG -, auf Betriebsvergleiche und Transparenz und schliesslich der entsprechende Abbau der Kantonsgrenzen und der Gleichbehandlung der Spitäler sichergestellt sind. Die Gleichbehandlung wird in dieser Vorlage ebenfalls endlich umgesetzt. Sie ist sehr wichtig. Gleichbehandlung heisst gleich lange Spiesse bezüglich Qualitätsnachweisen, Kosten, Finanzierung der Investitionen.
Wir bitten Sie also, auf diese Vorlage einzutreten und sie - mit einigen Ausnahmen, die wir nachher noch diskutieren werden - im Sinne der Mehrheit speditiv zu bearbeiten.

Meyer Thérèse (C, FR): Le groupe démocrate-chrétien entre en matière sur ce projet de révision de l'assurance-maladie concernant le financement des hôpitaux. Les buts principaux de la révision sont: le financement lié aux prestations axées sur la personne qui bénéficie du traitement et non plus au financement de l'établissement comme tel; la répartition du financement entre cantons et assureurs; la planification selon une liste qui établit l'égalité de traitement des assurés dans les établissements publics et privés qui figurent sur la liste; la planification pour la médecine hautement spécialisée et l'accès aux traitements pour tous les assurés.
Cette révision est nécessaire et le point le plus important en est le changement de financement, qui passe du forfait journalier avec couverture de déficit par les pouvoirs publics à un système de forfait par cas lié aux prestations, ainsi qu'à une égalité de traitement pour les assurés quel que soit l'établissement qui leur prodigue les soins. Ce nouveau système doit promouvoir la qualité au prix le plus juste. Ce système doit aussi apporter une maîtrise des coûts.
Nous soutiendrons aussi le modèle de la commission quant au concept de listes cantonales mettant sur pied d'égalité les hôpitaux publics et privés en matière de financement, avec la possibilité pour les patients de se faire soigner dans tous les hôpitaux figurant sur une de ces listes, quel que soit le canton. A l'heure où les frontières du pays s'ouvrent pour les traitements couverts par l'assurance-maladie de base, il ne nous paraît pas judicieux de bétonner les frontières cantonales.
En ce qui concerne la part cantonale de rémunération des prestations hospitalières, notre groupe soutiendra plutôt la version du Conseil des Etats pour ne pas pénaliser les cantons qui, grâce à une politique performante de la santé, assurent le maintien à un bas niveau des primes d'assurance-maladie; et si on les obligeait à apporter une participation artificiellement élevée, cela pénaliserait leurs efforts. Nous reviendrons sur ce sujet à l'article pertinent.
Nous entrons donc en matière pour instaurer une maîtrise des coûts des hôpitaux et de leur financement. Vous savez que c'est une part importante de l'assurance-maladie de base - de 35 à 37 pour cent - et nous avons toujours à l'esprit l'idée forte de promouvoir la qualité, mais au meilleur prix, donc au prix le plus juste.

Robbiani Meinrado (C, TI): La LAMal ha consentito sin dai suoi primi passi di raggiungere due dei tre obiettivi che si prefissava, quelli della solidarietà e dell'ampliamento della gamma di prestazioni. Ha invece visibilmente fallito il terzo obiettivo - e questo rappresenta un po' il suo vero tallone d'Achille -, cioè quello del controllo dei costi. È evidente che da questo profilo il settore ospedaliero, per i costi ampi che genera, rimane un decisivo fronte di azione e di intervento. Da qui l'importanza attribuita anche dal gruppo PPD alla revisione oggi in discussione e il sostegno ai suoi principali pilastri, cioè il passaggio da una copertura dei costi a una copertura delle prestazioni attraverso tariffe forfetarie, una pianificazione più ampia ed articolata, rispettivamente una suddivisione più precisa dei costi tra cantoni e assicurazione obbligatoria. Non vorrei qui riprendere in dettaglio gli argomenti già trattati dalla collega che mi ha preceduto. Mi limiterei ad alcuni accenni alle impostazioni e alle poste in gioco, che fanno un po' da sfondo alle scelte concrete di questa revisione.
La prima posta in gioco riguarda il bilanciamento tra da una parte la concorrenza e dall'altra la pianificazione - due poli che ci seguono sempre in questi dibattiti sulla politica della salute. Questa revisione, a nostro avviso, raggiunge una composizione accettabile e soddisfacente: accentua sì la concorrenza, in particolare attraverso l'introduzione di tariffe forfetarie, ma questo comunque all'interno di un quadro generale di pianificazione più efficace. Ed è importante che soprattutto le cure acute rimangano all'interno di un quadro pianificato.
Una seconda posta in gioco riguarda il bilanciamento tra fonte di finanziamento fiscale e fonte di finanziamento alimentata dai premi individuali, per lo più indipendenti dal reddito. Assistiamo qui - ed è comprensibile - ad una grossa resistenza da parte dei cantoni, preoccupati di vedersi aumentare il loro onere. Va però detto che soprattutto per le cure acute ospedaliere bisogna fare in modo che l'intervento pubblico rimanga prevalente e decisivo.
Una terza posta in gioco che si intravede più che altro nell'ombra ma che fa comunque capolino anche in questa discussione è quella di una impostazione cosiddetta monista, dove ci sia un solo interlocutore rispetto alle strutture sanitarie. Questo è un tema che abbiamo interesse a tenere al di fuori di questa revisione, poiché è tutt'altro che maturo nelle sue conseguenze e nella sua architettura.
Quindi, anche a nome del gruppo PPD vi invito ad entrare in materia e ad avanzare in questa revisione nel suo complesso. La soluzione proposta dalla commissione risulta accettabile e consente certamente di fare un passo innanzi verso una gestione delle cure ospedaliere più attenta ai costi che genera. Su qualche aspetto si trarrà beneficio dal fatto che siamo contrapposti al Consiglio degli Stati: ciò permetterà di affinare ulteriormente le proposte di soluzione.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Diese Vorlage bringt aus der Sicht der SVP-Fraktion für einmal eine annehmbare Korrektur oder Ergänzung des Krankenversicherungsgesetzes, auch wenn es sich aus unserer Sicht nur um einen bescheidenen Schritt handelt. Unterdessen bin ich persönlich nicht mehr ganz so euphorisch wie auch schon, wenn es um solche Gesetzesänderungen in unserem Gesundheitswesen geht. Zu oft hat man in den letzten Jahren gute Ansätze mit Kompromissen am falschen Ort zunichte gemacht oder haben die zuständigen Kantone, obwohl durch Gesetze an sich beauftragt, einfach nichts gemacht oder mindestens nicht im Interesse der Versicherten gehandelt. Wettbewerb mit geeigneten Rahmenbedingungen - davon spricht man ja schon lange, nur hat man es bisher versäumt, die wesentlichen Elemente, die den Wettbewerb erst ermöglichen, im Gesundheitswesen einzufordern.
Die mehrmalige Ablehnung von Volksbegehren, welche eine stärkere staatliche Rolle im Gesundheitswesen zum Ziele hatten, ist nun eine gute Ausgangslage und dürfte die Arbeit am Krankenversicherungsgesetz vereinfachen - ich hoffe es mindestens; es wird sich dann in der Detailberatung zur Spitalfinanzierung zum ersten Mal weisen müssen. Das Gesundheitswesen ist ein sensibler Bereich, deshalb wäre es unserer Meinung nach verfehlt zu glauben, es seien grosse Würfe möglich. Die Kommission unseres Rates hat sich gegenüber dem Ständerat die eher bescheidenen Ziele gesetzt, nicht den Staat und die Planwirtschaft zu stärken, die ohne transparente Grundlagen Entscheide fällen können, sondern zuerst einmal Wettbewerbselemente einzuführen. Priorität haben in dieser Spitalfinanzierungsvorlage die folgenden Punkte: Verbesserung der Datenlage; Einführung transparenter Kostenstrukturen; Fallpauschalen unter Einbezug der Investitionen, um den unabdingbaren Vergleich unter den Anbietern im stationären Bereich erst einmal zu ermöglichen; Subjekt- statt Objektfinanzierung; die Schwäche, dass sich die angestrebten Fallpauschalen am Preis und nur zum Teil an der Qualität messen, heisst auch, dass dieser Teil mit schweizweiten Vergleichen versehen werden soll.
Die Kommission hat sich entschieden, auch diesen Qualitätserhebungsteil anschliessend an die Verabschiedung des auf finanzielle Aspekte ausgerichteten Fallpauschalensystems aufzuarbeiten, einzuführen und Ihnen dann entsprechende Anträge zu stellen. Die Zulassung von stationären Einrichtungen oder Abteilungen soll dereinst auf Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitserhebungen beruhen. Selbstverständlich sind die Kantone in diesen Prozess mit einzubeziehen, aber die wenig durchschaubaren Entscheide, wer nun wo wen versorgen darf, sollen gelegentlich der Vergangenheit angehören. Fakten sollen entscheidend sein und nicht die politische Befindlichkeit. Die Politik hat in erster Linie dafür zu sorgen, dass das Angebot qualitativ gut, wirtschaftlich und in genügendem Umfang zur Verfügung steht.
Wenn ich nun sage, dass mit dieser Vorlage erste bescheidene Schritte gemacht werden, muss man in Betracht ziehen, dass diese Revision für die Branche, die mit einfachsten betriebswirtschaftlichen Grundsätzen, mit den zu einem Wettbewerb gehörenden Grundsätzen bisher wenig vertraut ist, einen ordentlich grossen Schritt darstellt. So gesehen wäre es falsch, von grossen Würfen zu träumen - wie das im Krankenversicherungsgesetz, das ja vor gut zehn Jahren in Kraft gesetzt wurde, eigentlich fälschlicherweise getan wurde -, um dann festzustellen, dass die betroffenen Medizinalpersonen mit den angestrebten Änderungen nicht Schritt halten können. Ich glaube, diese Vorlage trägt diesem Umstand ebenfalls Rechnung.
Wir beantragen Ihnen, auf die Vorlage einzutreten. In der Detailberatung werden wir auf unsere Ausrichtung zurückkommen.

Studer Heiner (E, AG): Wir hoffen, dass wir bei dieser Thematik wieder etwas ruhiger diskutieren können. Es ist ja auch eine Thematik mit enorm vielen Konsequenzen.
Wir sind in der Stossrichtung mit vielem, was vorgebracht wird, einverstanden. Vor allem ist uns ganz wichtig, dass der Bund bei der Spitzenmedizin eine aktive Rolle einnimmt. Dazu werden wir uns dann, wenn es konkret wird, noch äussern. Wo wir aber unsere ganz gewaltigen Bedenken haben, ist bei der freien Spitalwahl, die die Kommission beantragt. Wir waren überrascht, als wir die Fahne sahen und es dort keine Minderheit hatte, und dachten, es könne doch nicht sein, dass auch alle Kommissionsmitglieder aus der SVP-Fraktion das einfach so durchlassen, ohne zu wissen, was das auf der finanziellen Ebene für Konsequenzen hat. Das Prinzip der freien Spitalwahl ist von der Idee her verständlich, aber was sind die Konsequenzen? Wir haben wie viele andere auch in diesen letzten Tagen einige Dokumente gelesen, gerade auch von Gesundheitsdirektoren, die uns dazu führen, einen entsprechenden Antrag zu stellen, damit diese Konsequenzen wirklich mit den Fakten auf den Tisch gelegt werden können und dann eben auch der Ständerat nochmals einbezogen wird.
Aber wie gesagt: Das Wesentliche ist, dass wir eintreten und ernsthaft versuchen, diese Vorlage so abzuschliessen, dass sie dann auch Bestand hat.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Le projet de réforme dans le domaine du financement hospitalier a une longue histoire. Finalement, il était à l'origine de la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie qui a échoué en 2003. On peut donc dire qu'on discute de ces problèmes depuis l'an 2000, soit depuis sept ans.
Le Conseil des Etats a modifié - sur des points relativement secondaires - le projet du Conseil fédéral. Mais dans l'ensemble, il a repris ce projet et le Conseil national a travaillé sur cette base. L'appréciation générale du travail du Conseil national est évidemment positive. La plupart des points sur lesquels aussi bien le Conseil des Etats que le Conseil fédéral ont été d'accord, ont été repris. Il y a un certain nombre de changements - dont certains ne sont pas positifs -, mais je crois que c'est secondaire par rapport à l'essentiel des points que nous discutons à l'occasion du débat d'entrée en matière.
Les principaux axes du projet sont triples: le premier tend à augmenter la transparence concernant les coûts et les prestations; le deuxième tend à éliminer les inégalités de traitement et les distorsions dans le financement; le troisième tend à renforcer la coopération et la coordination intercantonale et à faciliter la mobilité des patients.
Le premier point, c'est l'augmentation de la transparence dans les coûts et les prestations. Les rapporteurs se sont exprimés sur ce point: l'innovation essentielle est l'introduction d'une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, les fameux DRG. On espère ainsi créer une base de comparaison entre les prestations fournies par les différents hôpitaux, tout en incitant les établissements à effectuer les traitements de la manière la plus économique possible au moyen des forfaits liés aux prestations.
Je tiens à préciser que, contrairement à ce qu'on aurait pu penser en entendant tel ou tel orateur, le système des DRG en soi n'apporte pas de changement important sur le plan de la qualité. Je prétends même que les DRG seuls n'améliorent pas la qualité. Ils risquent de pousser les hôpitaux à moins investir - Madame Huguenin l'a dit, mais elle a abouti à des conclusions excessives. Les DRG en eux-mêmes ne sont pas un instrument de qualité, mais un instrument d'efficacité, de transparence et en cela, ils sont positifs.
Au moment où la structure reposant sur les DRG sera introduite, il faudra en parallèle mettre en place un système d'information sur la qualité. Ces deux piliers permettront d'atteindre l'efficacité économique, la transparence et l'amélioration de la qualité.
Le deuxième axe, c'est l'élimination des inégalités de traitement existant aujourd'hui à l'égard de différents types d'assurés et de différents types d'hôpitaux. Pour y parvenir, le projet prévoit que toutes les prestations hospitalières couvertes par l'assurance obligatoire des soins et correspondant à la planification cantonale seront financées de la même manière par les cantons et les assureurs, indépendamment de la couverture du patient - assurance de base; semi-privé ou privé - et indépendamment du statut public ou privé de l'hôpital.
Enfin, le troisième axe qui nous paraît important, c'est le renforcement de la coordination et de la coopération entre les cantons dans la planification et l'augmentation de la mobilité des patients. Je suis surpris d'entendre des conseillers d'Etat se déclarer prêts à abandonner cette ambition et souhaiter une planification cantonale sans ouverture sur une planification intercantonale dont tout le monde sent bien qu'elle sera une étape à venir.
Pour essayer de faire le pont entre la situation actuelle - planification cantonale - et la situation future - planification intercantonale, régionale -, nous avons proposé l'introduction du principe du "Cassis de Dijon", probablement pour un tout petit nombre de patients, mais exigeants, parce qu'ils visent à faire des choix de qualité pour des opérations plus difficiles. Ce principe consiste à dire à tous les citoyens de Suisse: "Vous avez la liberté de choisir, d'être soignés dans n'importe quel hôpital qui est sur une des listes cantonales." C'est une liberté de choix importante et un progrès pour tous ceux qui croient qu'il faut ouvrir, d'une part, la palette des prestations et, d'autre part, celle des choix possibles pour les patients potentiels.
Je suis heureux de voir que la commission, à l'unanimité, a accepté d'introduire ce principe, qui n'aura pas un effet quantitatif immense au départ, mais qui sera une incitation pour les cantons à dépasser les frontières cantonales, à planifier en tenant compte des régions, ce qui est évidemment souhaitable à terme.
Un certain nombre de points sont davantage discutés, contestés. Je crois que c'est au cours du débat qu'il faudra les aborder. Pour l'instant, il s'agit de savoir si on veut entrer en matière ou non. Après sept ans de réflexion et d'études, je crois qu'on a un projet qui est équilibré, qui est mûr et qui a déjà été approuvé par le Conseil des Etats, qui peut être modifié partiellement, mais qui permet d'aller dans le bon sens.
Au cours de ces derniers mois, on a constaté un ralentissement de la croissance des primes d'assurance-maladie. Je suis convaincu que ce ralentissement peut être stabilisé à moyen terme, sur une année ou deux ans, mais il ne sera pas possible de garantir un ralentissement des hausses - je ne parle pas d'abandon des hausses - si des réformes plus profondes ne sont pas apportées. Cette réforme du financement hospitalier va dans le bon sens et devrait permettre à terme, lorsqu'elle déploiera tous ses effets, de consolider la situation actuelle d'apaisement de la hausse des coûts dans le domaine de la santé publique.
C'est donc un projet important que nous discutons aujourd'hui et je vous remercie d'entrer en matière.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Nichteintretensantrag abzulehnen.
Dass wir im Spitalbereich Handlungsbedarf haben, hat die Diskussion eindeutig gezeigt. Nicht auf die Vorlage einzutreten wäre eine Diskussionsverweigerung, und das können wir uns in diesem Bereich bestimmt nicht leisten. Es wurde ausgeführt, dass die Einführung von DRG auch ohne Gesetzesrevision möglich wäre. Es trifft zu, dass bereits in verschiedenen Kantonen Fallpauschalen gemäss DRG oder eine Leistungsfinanzierung eingeführt worden sind. Die Umsetzung ist aber in allen Kantonen unterschiedlich gelöst. Wir wollen und müssen daher eine gesetzliche Grundlage schaffen, damit wir die Einführung von leistungsorientierten Pauschalen auf einer einzigen Grundlage erreichen können und die Umsetzung eben auch in allen Kantonen gleichermassen erfolgt. Wir haben auch bereits jetzt im Gesetz, dass die Kantone Betriebsvergleiche durchführen und für Qualitätssicherung sorgen. Auch in diesen Bereichen sehen wir, dass eigentlich recht wenig gegangen ist. Gerade mit der Einführung von DRG ist es deshalb sehr wichtig, auch Qualitätsvergleiche erzielen zu können und das Ganze nicht auf Preisvergleiche begrenzt zu lassen. Genau bei diesen beiden Punkten setzt die Revision an.
Mit der Mehrheit der Kommission verstehe ich nicht, wieso Privatkliniken gegen öffentliche Spitäler ausgespielt werden. Die Kantone, und es gibt verschiedene Kantone, brauchen die Privatkliniken für die Versorgung der Bevölkerung. Gerade der Kanton Bern etwa braucht die Privatkliniken für die Versorgungssicherheit, für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung. Es ist daher nicht nachvollziehbar, dass sich die Kantone aus der Finanzierung zurückziehen können, obwohl sie die Spitäler brauchen bzw. dass die Patientinnen und Patienten, welche in Privatkliniken behandelt werden, keine Kantonsbeiträge bekommen. Gerade da geht es um die Schaffung von gleich langen Spiessen.
Ich möchte nochmals auf die Hauptpunkte der Revision hinweisen: Es ist die Einführung der leistungsbezogenen Finanzierung, es ist aber ebenso die Schaffung von Transparenz bezüglich Qualität und Kosteneffizienz. Wenn wir diese Transparenz haben, müssen die öffentlichen Spitäler und die Privatkliniken die gleichen Rechte und die gleichen Pflichten haben. Die Kantone haben den verfassungsmässigen Auftrag, für die Versorgung der Bevölkerung zu sorgen; sie haben ihn im ambulanten Bereich und im stationären Bereich, wo sie für eine bedarfsgerechte Versorgung Spitallisten erstellen müssen. Sie müssen bereits heute eine bedarfsgerechte Spitalplanung machen. Wir stellen aber fest, dass die Kantone an den meisten Orten Inventarlisten gemacht haben. Wenn wir diese Inventarlisten haben und nun Transparenz einführen wollen, geht es darum, dass die Spitalplanungen dann überarbeitet werden, wenn es aufgrund objektiver Kriterien - Qualität und Kosteneffizienz - geschehen kann.
Vonseiten der EVP und der Grünen wurde die Einführung des Cassis-de-Dijon-Prinzips kritisiert. Sie müssen sehen, dass wir bereits heute darüber sprechen, dass eine grenzüberschreitende Spitalbehandlung möglich sein muss. Es gibt Pilotverträge im Raume Basel/Deutschland, wo ein grenzüberschreitender Spitalaufenthalt möglich ist. Wir können doch nicht gleichzeitig die kantonalen Grenzen festigen, sondern müssen auch hier Freizügigkeit zulassen. Wir werden in der Detailberatung bei der Umsetzung dieses Artikels allenfalls Präzisierungen vornehmen müssen oder es dem Ständerat überlassen, dies zu tun.
Ich bitte Sie jedoch, wie es die Kommission beantragt, auf die Vorlage einzutreten.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Wir stimmen über den Nichteintretensantrag Huguenin ab.

Abstimmung - Vote
Für Eintreten .... 161 Stimmen
Dagegen .... 3 Stimmen


1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung)
1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Financement hospitalier)

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung; Art. 21 Abs. 4; 21a Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Angenommen - Adopté

Art. 22a
Antrag der Kommission
Abs. 1
....
f. medizinische Qualitätsindikatoren.
Abs. 2, 3bis, 4, 4bis
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 3
.... dem Bundesamt für Justiz, den Kostenträgern sowie den Kantonen .... zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Bien qu'il n'y ait pas de proposition de minorité, j'aimerais dire deux mots d'explication à propos de l'article 22a.
La commission s'est tenue d'assez près à la version du Conseil fédéral. L'alinéa 1 a été modifié en y ajoutant la notion "les indicateurs de qualité médicaux" à la lettre f, ce qui implique également les résultats. Dans son ensemble, l'effort demandé aux fournisseurs de prestations est absolument considérable et il est évident que l'alinéa 4 implique une consultation des fournisseurs de prestations et des assureurs. Le Conseil fédéral s'y est engagé devant la commission.

Angenommen - Adopté

Art. 23
Antrag der Mehrheit
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit
(Fehr Jacqueline, Fasel, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul, Rossini, Schenker Silvia)
Abs. 2
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Fehr Jacqueline (S, ZH): Der Bundesrat schlägt Ihnen hier vor, dass im Zusammenhang mit der Datenerhebung und der Zurverfügungstellung der Daten von den Versicherten ein Beitrag erhoben wird. Ich gebe zu: Populistischer und für das Volk verständlicher ist sicher die Position der Mehrheit, die sagt, dass diese statistischen Arbeiten über das ordentliche Budget des Bundesamtes für Statistik und damit über Steuergelder finanziert werden sollen und nicht, wie wir es verlangen, über die Versicherungen und damit über die Krankenkassenprämien. Aber es ist eine sehr unehrliche Position, weil wir, wie wir alle wissen, Jahr für Jahr das Budget des Bundesamtes für Statistik zusammenkürzen und auch von diesem Bundesamt mehrfach erfahren haben und zur Kenntnis nehmen mussten, dass ihm schlicht die Mittel fehlen, um all die Wünsche und Aufträge, die wir in diesem Gesetz in Sachen Statistik äussern beziehungsweise geben, auch wirklich erfüllen zu können.
Deshalb betreibt hier die Mehrheit Zechprellerei, wenn sie zwar eine vollständig neue statistische Datenerhebung verlangt, viel mehr solcher Daten fordert, aber nicht bereit ist, sich auch darum zu kümmern, wie denn die Finanzierung gemacht werden soll. Wir sollten hier ehrlich genug sein, um zu sagen: Uns sind diese Daten wichtig. Sie sind eine Voraussetzung für eine bessere Steuerung des Gesundheitswesens. Wir sind hier auch noch sehr am Anfang dieser Erhebungen und haben noch sehr viel zu tun. Wir müssen auch bereit sein, die nötigen Mittel dafür zu sprechen.
Sollten Sie hier der Minderheit nicht folgen, so möchte ich Sie doch auffordern, zumindest dann im Rahmen des Budgetierungsprozesses das Budget des Bundesamtes für Statistik entsprechend aufzustocken. Denn weder über das Bundesamt noch über die Prämien Geld zu sprechen, diese Rechnung wird nicht aufgehen. Dann werden wir nie zu den Daten kommen, die wir brauchen, um das Gesundheitssystem zu steuern.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die FDP-Fraktion teilt mit, dass sie den Antrag der Mehrheit unterstützen wird.

Rossini Stéphane (S, VS): Je vous invite à soutenir la proposition de la minorité Fehr Jacqueline concernant la problématique de la statistique.
La transparence - on l'a encore entendu ce matin dans le débat d'entrée en matière - est un thème qui est brandi par tous et que l'on évoque très souvent. Mais malheureusement - et je dis bien: "malheureusement" - il faut avoir conscience que la transparence ne saurait se limiter à un slogan facile à scander, parfois gratuit et qui ne fait du bien qu'à celui qui en use et en abuse, surtout si l'on ne veut pas faire le lien entre la transparence et les moyens nécessaires pour véritablement parvenir à la réaliser.
Malheureusement donc, trop souvent on évoque la transparence, mais sans se donner les moyens de la réaliser. Elle suppose, dans le domaine de l'assurance-maladie, mais ailleurs aussi, une volonté politique claire et un engagement assidu. Il faut donc des bases légales, des moyens financiers et une collaboration étroite fondée sur des engagements de principe, mais aussi une collaboration technique avec l'ensemble des acteurs concernés à la fois par la collecte des données et par leur traitement. Par conséquent, la statistique et la transparence sont un enjeu politique. Celle-ci n'a de sens que si elle a un contenu, et c'est au Parlement qu'il incombe aujourd'hui de donner du sens à ce contenu, c'est-à-dire de donner les moyens au Conseil fédéral d'aller véritablement de l'avant avec les partenaires qui sont les siens.
A l'article 23, le groupe socialiste soutient la proposition de la minorité et donc le projet du Conseil fédéral à l'alinéa 2 qui implique les assureurs de manière contraignante en exigeant d'eux une contribution financière. Pourquoi le Conseil des Etats a-t-il biffé cette contrainte imposée aux assureurs? Il est difficile d'y voir clair et les arguments qui ont été évoqués sont assez flous. Malheureusement, on l'a constaté à plusieurs reprises, au Conseil des Etats, on adopte une attitude fort discutable, laquelle privilégie certains acteurs - et "certains acteurs" peut se prendre au singulier, c'est-à-dire un certain acteur, soit l'acteur assureur.
Le Conseil fédéral, dans une démarche beaucoup plus large et plus rigoureuse, a conscience qu'il faut améliorer la transparence et s'en donner les moyens. Nous devons le soutenir. Je crois qu'il serait relativement contradictoire pour le Parlement, aujourd'hui, de ne pas soutenir le Conseil fédéral dans sa manière de traiter la problématique de la transparence.
Par conséquent, au nom du groupe socialiste, je vous invite à dépasser les bonnes intentions. Sans moyens, il n'y a pas de statistiques, et les moyens dépendront de notre volonté politique. Alors, appliquons la loi d'une manière dynamique et constructive. Il est important que les assureurs, qui ne traitent pas les données, participent au financement de cette démarche extrêmement importante pour le pilotage du système.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die CVP-Fraktion teilt mit, dass sie den Antrag der Mehrheit unterstützen wird.

Scherer Marcel (V, ZG): Die SVP-Fraktion wird bei Artikel 23 Absatz 2 die Mehrheit unterstützen. Es kann nicht sein, dass Prämienzahler die Aufgaben der Statistik bezahlen. Zum Umfang der Statistiken hätten die Versicherer und die Prämienzahler nichts zu sagen. Wir müssen hier klare Grenzen setzen und dürfen nicht zulassen, dass das Bundesamt für Statistik beliebig nach Aufwand Rechnung stellen kann. Stellen Sie sich vor, der Bundesrat setzt den Umfang der zu erstellenden Statistiken und Erhebungen fest, das Bundesamt sagt, was das alles kostet, und die Prämienzahler müssten nach der Version der Minderheit dann die Kosten übernehmen.
Ich bitte Sie, hier die Mehrheit zu unterstützen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: L'essentiel, c'est que l'appareil statistique soit amélioré. Mais l'essentiel exige aussi qu'on s'occupe des détails, et notamment de savoir qui va payer les frais qui découlent de l'établissement des statistiques.
Le Conseil fédéral est en faveur de la proposition de la minorité, qui soutient le projet du Conseil fédéral. Nous sommes convaincus que, dans une vision de l'assurance-maladie qui appelle à faire la transparence, à stimuler le développement des informations mises au service des acteurs du système, il est essentiel que l'établissement des statistiques ne soit pas continuellement bloqué par des problèmes financiers. Il ne s'agit pas de grandes sommes; il s'agit d'un montant qui peut apparaître comme symbolique comparé au montant total des primes d'assurance-maladie. Mais cette somme est importante pour l'établissement des statistiques elles-mêmes. Il est nécessaire d'avoir ces moyens.
C'est la raison pour laquelle nous vous invitons à soutenir la proposition de la minorité Fehr Jacqueline.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Es geht bei dieser Bestimmung um die Frage, ob die Erhebung und die Auswertung von Daten wie die meisten Statistiken durch das Bundesamt für Statistik über Steuern finanziert werden sollen oder ob die Versicherer bzw. die Prämienzahlenden die statistischen Arbeiten finanzieren sollen. Es ist unbestritten, dass wir bessere, transparentere und aussagekräftigere Statistiken brauchen. Dass wir das heute nicht haben, liegt nur zum Teil daran, dass wir keine Daten hätten. Zum Teil liegen die Daten vor und können nicht genutzt werden. Vonseiten der Verwaltung wurde ausgeführt, dass sowohl die Versicherer wie die Leistungserbringer, namentlich Santésuisse und die FMH, auf ihren Daten sitzen würden und nicht bereit seien, diese herauszugeben. Zudem verhindert der Datenschutz, dass vorhandene Daten vollständig zur Verfügung gestellt werden können, auch dort, wo sie unabdingbar wären, insbesondere für Tarifverhandlungen. Es geht dabei natürlich nicht um schützenswerte, persönliche Daten von Patientinnen und Patienten, sondern einzig um Leistungsdaten, um Daten über Qualität und Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern und von Versicherern.
Das Gesetz schafft in diesen Bereichen Abhilfe. Zum einen haben die Versicherer wie auch die Leistungserbringer gemäss Artikel 23 Absatz 2 die Informationen und Daten kostenlos zur Verfügung zu stellen, und gemäss Artikel 22a Absatz 3 werden die Daten veröffentlicht. Das neue Gesetz verpflichtet Versicherer und Leistungserbringer, ihre Daten kostenlos zur Verfügung zu stellen. Das ist richtig. Es ist nicht Zechprellerei, wie das Frau Fehr formuliert hat, sondern es wäre unverhältnismässig und falsch, wenn die Prämienzahlenden auch noch verpflichtet würden, die Aufbereitung der Daten zu finanzieren - dies insbesondere, weil diese Daten im gesamtvolkswirtschaftlichen Interesse liegen und nicht einzig im Interesse der Prämienzahlenden. Zudem verweise ich nochmals darauf, dass in anderen Bereichen die statistischen Auswertungen steuerfinanziert sind.
Ihre Kommission hat mit 13 zu 8 Stimmen der Fassung des Ständerates zugestimmt, und ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 93 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 67 Stimmen

Art. 25 Abs. 2
Antrag der Mehrheit
....
f. für den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);

Antrag der Minderheit
(Stahl, Bortoluzzi, Parmelin, Scherer, Triponez, Wobmann)
Bst. f
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Stahl Jürg (V, ZH): In regelmässigen Abständen kommt das Anliegen, Geburtshäuser in die Grundleistungen des KVG aufzunehmen, in die Debatten dieses Rates. Dank der Hartnäckigkeit von Kollegin Maury Pasquier werden wir auch heute und in dieser Revision über diese Leistungsausweitung im Krankenversicherungsgesetz abstimmen.
Mit meinem Minderheitsantrag beantrage ich Ihnen, der bundesrätlichen Version zuzustimmen. Unabhängig davon, dass in Geburtshäusern gute und seriöse Arbeit geleistet wird, welche anerkennend gewürdigt werden darf, sind neben einigen medizinischen Gründen vor allem auch grundsätzliche und ordnungspolitische Überlegungen die Gründe für meinen Minderheitsantrag. Geburtshäuser sollen nicht in dieser Revision ins KVG aufgenommen werden. Bereits heute werden mit Ausnahme der Hotellerie sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit der Geburt in einem Geburtshaus von der obligatorischen Krankenpflegenversicherung bezahlt, also die Behandlungskosten und auch die Hebammenleistungen. Aus meiner Sicht ist diese Lösung ausreichend und sollte nicht verändert werden. Eine Mengenausweitung gibt falsche Signale gegenüber anderen Institutionen, welche dann auch ihrerseits mit weiteren Begehrlichkeiten folgen. Der Ordnung halber gebe ich noch meine Interessenbindung bekannt, Sie können sie zwar auch nachlesen im Register der Interessenbindungen: Ich bin Mitglied der Geschäftsleitung einer der grössten Krankenkassen in diesem Land.
Ich bitte Sie, meinem Minderheitsantrag zu folgen.

Fasel Hugo (G, FR): Herr Stahl, Sie haben gesagt, dass es bei den Geburtshäusern zu einer Mengenausweitung kommt. Kennen Sie eine Frau, die das gleiche Kind zweimal geboren hat? (Heiterkeit)

Stahl Jürg (V, ZH): Herr Kollege Fasel, ich glaube, es ist seit acht Jahren, seit ich diesem Rat angehöre, wirklich in regelmässigen Abständen so! Sie haben in der Theorie Recht, in der Praxis ist es aber nicht so, dass invasive Notfallstationen, in denen Eingriffe vorgenommen werden, oder Notfallbetten abgebaut werden. Folglich ist es eine Mengenausweitung. Aber um auf Ihre Frage konkret zu antworten: Eine Frau kann ein Kind nur einmal gebären. Das weiss ich auch. (Heiterkeit)

Meyer Thérèse (C, FR): C'est au moins la quatrième fois que nous prenons la parole pour défendre les maisons de naissance, sujet qui avait déjà été abordé dans la dernière révision de la LAMal. Il y a eu ensuite l'initiative parlementaire Maury Pasquier 04.418, à laquelle ce conseil a donné suite, à une large majorité. Il paraissait tout à fait logique d'introduire enfin cette prestation dans la révision partielle de la LAMal.
L'inscription dans la loi des maisons de naissance exige un complément de financement par rapport à la pratique actuelle, qui rembourse les frais du personnel soignant sans prendre en compte la structure de base qui est la maison de naissance elle-même, et ceci sans financer un séjour. En effet, le principe d'une maison de naissance est d'accueillir la femme pour son accouchement; elle retourne ensuite dans les 24 heures dans son foyer.
L'an dernier, 1037 femmes ont accouché dans des maisons de naissance, cela sur un total d'environ 70 000 naissances dans le pays. Il n'y aurait pas eu une naissance de plus ou de moins grâce aux maisons de naissance, mais le coût d'un accouchement dans une maison de naissance s'élève à la moitié du coût d'un accouchement à l'hôpital. Il faut encore ajouter que les maisons de naissance doivent relever le défi de ne pas avoir de cas avec des complications, car elles risqueraient de ne plus avoir la permission de proposer leurs services. Elles doivent minutieusement choisir les cas qui peuvent profiter de leurs services, c'est-à-dire des personnes qui n'ont pas de problèmes de santé, pas de naissance de jumeaux, pas de naissance par siège non plus, pour éviter des complications. J'ai suivi de près ces pratiques dans mon canton où cela marche très bien.
Le groupe démocrate-chrétien soutiendra la majorité pour permettre ce type d'accouchement, d'un prix nettement plus bas lorsqu'il se déroule dans une maison de naissance.

Maury Pasquier Liliane (S, GE): Monsieur Rossini a évoqué dans le débat d'entrée en matière le fait que le financement hospitalier est un sujet que l'on peut qualifier de "serpent de mer" sur le plan des travaux du Parlement. Un autre serpent de mer, plus modeste mais tout aussi récurrent, accompagne le premier: c'est celui des maisons de naissance et de leur reconnaissance dans la LAMal.
Qu'en est-il de la situation actuelle? En quelques mots, les maisons de naissance, qui sont pour la plupart localisées en Suisse alémanique, ont vu le jour en Suisse au début des années 1990. Les sages-femmes qui y travaillent accompagnent en moyenne environ 1000 naissances par année sur un total de 70 000 à 80 000 naissances pour toute la Suisse. Or, si la LAMal rembourse les prestations fournies par la sage-femme, elle n'entre pas en matière pour les frais d'infrastructure des maisons de naissance qui, bien que modestes par rapport à ceux d'un hôpital, sont donc entièrement à la charge des parents.
Les mille familles ayant choisi l'an dernier une maison de naissance pour que leur enfant y vienne au monde ont donc dû prendre à leur charge les frais de cette formule. Mais on peut imaginer que d'autres couples, n'en ayant pas les moyens, ont choisi soit l'accouchement à domicile, soit celui en milieu hospitalier, tous deux entièrement remboursés par l'assurance de base. Pourtant, un accouchement en milieu hospitalier, si on reprend les chiffres fournis par le canton de Fribourg en 2004, coûte à l'assurance de base de 6262 francs à 7786 francs, alors que le coût d'une naissance dans une maison de naissance est de 3800 francs en moyenne, soit environ la moitié.
Je dois ici déclarer mes liens d'intérêt: j'exerce la profession de sage-femme à domicile et je siège au conseil d'administration des Hôpitaux universitaires genevois. Je devrais donc, en toute bonne logique, appliquant la maxime qui veut que "charité bien ordonnée commence par soi-même", tout faire pour empêcher le développement des maisons de naissance qui vont faire diminuer le nombre d'accouchements à domicile et en milieu hospitalier.
Pourtant je soutiens ardemment les maisons de naissance, d'une part parce que les coûts de la santé m'importent et, d'autre part, parce que je suis toujours aussi persuadée que les mères doivent pouvoir accoucher dans un environnement favorable. Les établissements hospitaliers, toujours plus coûteux, toujours plus médicalisés n'offrent pas toujours cet environnement favorable, mais surtout ils ne sont pas du tout obligatoirement nécessaires à une naissance harmonieuse dans la mesure où aucune complication n'est intervenue pendant la grossesse et où aucun facteur de risque n'existe.
Les maisons de naissance, contrairement à ce qui a pu être dit en commission, ne concurrenceront jamais les établissements hospitaliers, car leur fonctionnement même implique forcément une taille réduite. L'inscription des maisons de naissance dans la LAMal, contrairement à ce qui a été dit par Monsieur Stahl, ne fera pas naître un enfant de plus. On peut peut-être le regretter. Toujours est-il que la très faible augmentation initiale des coûts induite par l'inscription des maisons de naissance dans la LAMal permettra, à terme, une diminution des frais d'accouchement en général, en laissant à plus de femmes le choix d'accoucher en maison de naissance.
Dès lors, au nom du groupe socialiste, je vous invite, comme vous l'avez déjà fait à quatre reprises au cours des dernières années, à suivre la majorité de la commission.

Dunant Jean Henri (V, BS): Ich spreche zugleich zu Artikel 41 Absatz 1ter. Gegen Geburtshäuser sprechen ökonomische, aber auch medizinische Gründe. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit der Geburt - Behandlungskosten, Hebamme usw. - werden von der Krankenversicherung ja bereits bezahlt; Unterkunft und Verpflegung hingegen nicht, diese werden ausschliesslich in den Spitälern bezahlt. Eine Ausdehnung der obligatorischen Krankenversicherung auf andere Institutionen muss unterbleiben. Ein solcher Präzedenzfall würde zur Folge haben, dass die Kantone die Geburtshäuser in die Spitalliste aufnehmen und sich zu 50 Prozent an den Kosten beteiligen müssten. Andere Institutionen - ich denke da an Kurhäuser oder Sterbehäuser - würden dann gleich behandelt werden wollen. Abgesehen davon, dass sie einen medizinischen Rückschritt bedeuten, sind Geburtshäuser für mich ein typisches Beispiel einer Mengenausweitung. Hotelleriekosten sollten von den Patientinnen übernommen werden. Überlassen wir es den Kantonen, ob sie einzelne Geburtshäuser nach entsprechender Qualitätsprüfung in ihre Spitalliste aufnehmen wollen.
Für mich wiegen die medizinischen Gründe ebenso schwer. Bei Hausgeburten ist die Komplikationsrate für Mutter und Kind zwar tief; sie liegt im tiefen einstelligen Prozentbereich. Dies würde die Existenz von Geburtshäusern vordergründig rechtfertigen. Früher aber nahm die Gesellschaft die Invalidität oder den Tod des Kindes oder gar den Tod der Mutter im Zusammenhang mit der Geburt als schicksalsbedingt hin; heute haben solche Zwischenfälle bald einmal juristische Konsequenzen, vom schweren persönlichen Leiden der Familie nicht zu sprechen. Aus medizinischen Gründen sind Geburtshäuser ein Rückschritt um Jahrzehnte, weil die Risikoselektion unmittelbar vor der Geburt nicht gesichert ist; es kann sich eben etwas ändern zwischen dem Tag vor der Geburt und dem Tag der Geburt.
Ferner weist die Schweiz in Sachen Geburtshilfe einen hohen Versorgungsgrad auf, man darf Leben und Gesundheit von Kind und Mutter nicht aufs Spiel setzen. Weiter hat eine notfallmässige Verlegung vom Geburtshaus ins Spital während der Geburt eine sehr hohe Komplikationsrate, z. B. ist ein Notfallkaiserschnitt im Geburtshaus nicht möglich. Zudem werden bei hundert normalen Hausgeburten allenfalls eingesparte Kosten durch eine einzige schwere Komplikation zunichte gemacht, z. B. führt erheblicher Sauerstoffmangel im Gehirn des Kindes nachher zu lebenslänglicher schwerer Invalidität, das kann zusammengerechnet über eine Million Franken kosten. Schliesslich kann heute durch die Zulassung von Beleghebammen kostensparend, aber gleichwohl in sicherer Umgebung geboren werden. Hier im Parlament kann man sich leicht für die Geburtshäuser und für Mehrausgaben einsetzen. Für die möglichen katastrophalen Komplikationen muss man ja nicht geradestehen.
Im Namen der SVP-Fraktion, aber vor allem im Interesse von Frauen und Kindern bitte ich Sie, der Minderheit zuzustimmen.

Teuscher Franziska (G, BE): Herr Stahl hat es bei der Begründung seines Minderheitsantrages gesagt: Die Geburtshäuser haben uns hier drin tatsächlich schon einige Male beschäftigt. Es ist ein Verdienst von Liliane Maury Pasquier, dass sie bei jeder Gelegenheit darauf hinweist, dass die Geburtshäuser in unserem Gesundheitssystem im Moment noch ein kleines Dasein fristen. Das können wir hier korrigieren.
Ich bin sehr erstaunt über die Voten der ewiggestrigen SVP-Herren. Sie bekämpfen einen Antrag, dass Frauen in Geburtshäusern gebären können. Ich frage mich, warum das so ist. Ich habe es aus Ihren Voten nicht heraushören können. Ich glaube, Ihnen geht es irgendwo um eine Ideologie, die für Sie mit diesen Geburtshäusern verbunden ist. Mir ist aber nicht klar, welche. Sie weisen immer wieder darauf hin, wie wichtig die Mutter-Kind-Beziehung ist, Sie weisen immer wieder darauf hin, wie wichtig die Rolle der Mutter in unserer Gesellschaft ist. Hier sollten Sie auch einmal dazu stehen, dass die Mutter selber entscheiden kann, wo sie ihr Kind auf die Welt bringt.
Für mich ist das Argument, dass Geburtshäuser finanziell günstiger sind, nicht dasjenige, warum ich dafür bin, hier die Geburtshäuser mit aufzunehmen. Für mich ist es wichtig, dass die Mutter die Wahlfreiheit hat zu entscheiden, wo sie ihr Kind auf die Welt bringt: Will sie das zu Hause, will sie das im Geburtshaus, oder will sie das in einem Spital? Von daher ist es vielleicht ja auch typisch, dass bis anhin nur Männer das Geburtshaus bekämpft haben.
Am Schluss noch zu Herrn Dunant: Ich habe Ihnen gut zugehört, aber ich konnte bei keinem Argument, das Sie angeführt haben, den Rückschritt entdecken, den eine Geburt in einem Geburtshaus jetzt unserer Gesellschaft oder unseren Müttern zufügen soll. Sie malen den Teufel an die Wand, den niemand sonst sieht ausser eben gewissen Herren von der SVP. In dieser Frage, das muss ich klar sagen, habe ich Vertrauen zu den Leuten, die die Situation kennen, und das ist hier in diesem Saal - neben den betroffenen Frauen, die auch schon selber Kinder zur Welt gebracht haben - sicher Liliane Maury Pasquier. Deshalb gilt das Votum dieser Herren für mich viel weniger als dasjenige einer Hebamme, die uns hier kompetent anrät, dem Antrag mit diesen Geburtshäusern zuzustimmen.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Dies ist sicher nicht das ganz entscheidende Thema dieser Vorlage; es geht für uns aber um das Thema der Wahlfreiheit - heute ein wichtiges Thema -, und es geht um Einrichtungen, die Wahlfreiheit ermöglichen. Eine Ausdehnung der Leistungen findet nicht wirklich statt; natürlich gibt es eine neue Kategorie, aber wir glauben aus den von Herrn Fasel genannten Gründen nicht, dass eine Ausdehnung der Leistungen stattfindet. Vor allem ist es aus unserer Sicht klar - es scheint mir wichtig, das noch nachzutragen, es wurde bisher noch nicht gesagt -, dass auch diese Einrichtungen den nachher zu diskutierenden Planungsvorgaben unterstellt sind. Auch hier werden die Kantone sagen können - und das ist die Brücke zu Herrn Dunant -, was auf die Liste kommt und was nicht. Sie werden damit natürlich auch ein Regulativ haben, mit dem dafür gesorgt werden kann, dass es keine Überkapazitäten gibt, indem mit der Transparenz im neuen System mit der Zeit ein ausgeglichenes Angebot an Geburtshäusern, geburtshilflichen Abteilungen und anderen Einrichtungen entstehen muss. Dieser Nachtrag scheint mir sehr wichtig, auch wenn es, zumindest für mich, nicht explizit im Text steht. Ich bitte die Kommissionssprecher, mich zu korrigieren, wenn ich falsch liege; zumindest für mich ist klar, dass auch diese Einrichtungen allenfalls auf die Liste kommen und der entsprechenden Dynamik der Planung unterstellt sind. Wir interpretieren es in diesem Sinne.
In diesem Sinne wird die Mehrheit der FDP-Fraktion der Kommissionsmehrheit zustimmen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: La majorité de la commission souhaite étendre le nombre de lieux où l'on peut bénéficier des prestations de l'assurance-maladie. Cette discussion a déjà eu lieu plusieurs fois et le Conseil fédéral s'est constamment opposé à cette extension. Il ne s'agit pas d'un débat idéologique, mais pratique. Il est vrai qu'il y a la liberté de choix: on ne peut obliger personne à accoucher à l'hôpital plutôt qu'à la maison. Dans ce sens, les maisons de naissance sont une extension de l'offre et de la liberté de choix.
Ce qui est faux, c'est de prétendre que financièrement elles sont toujours meilleur marché. Je partage l'avis de Monsieur Dunant selon lequel un incident peut anéantir l'avantage financier de nombreux accouchements meilleur marché dans les maisons de naissance.
Il ne peut pas y avoir des maisons de naissance très éloignées des hôpitaux. Pratiquement, les maisons de naissance doivent toujours être proches d'un hôpital parce que, dès qu'il y a un incident, il faut pouvoir recourir aux services offerts par un hôpital. Par conséquent, elles ne sont pas un remplacement, mais un complément à l'offre hospitalière. Du point de vue de la sécurité, elles sont moins sûres que les hôpitaux. Elles sont peut-être plus conviviales; c'est probablement le cas. Mais, du point de vue de la sécurité, ce n'est pas un progrès, ce n'est pas un avantage financier.
Sans espoir de succès, nous vous suggérons de soutenir la proposition de la minorité Stahl.

Maury Pasquier Liliane (S, GE): Monsieur le conseiller fédéral, j'ai deux questions concernant la sécurité:
1. Quelle est votre opinion sur les résultats de l'étude du Fonds national suisse de la recherche scientifique qui a mis en évidence que l'accouchement à domicile ne présentait pas plus de risque, ni en termes de mortalité ni sur le plan de la morbidité, que celui en milieu hospitalier?
2. Que savez-vous des infections nosocomiales en maternité?

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Il est exact qu'il y a des risques d'infections nosocomiales; il est exact que, d'après l'étude du Fonds national suisse de la recherche scientifique, l'accouchement à domicile ne comporte pas plus de risques statistiquement que l'accouchement à l'hôpital, mais c'est une sélection, parce que lorsque vous accouchez à domicile, c'est que vous êtes quasiment sûre qu'il n'y a pas de risques. Encore une fois, c'est parce qu'il y a une sélection au départ: on accouche à la maison seulement si on est sûre qu'il n'y aura pas de pépin. La maison de naissance est une offre intermédiaire, c'est quelque chose de différent. Elle peut donner l'illusion qu'il est plus sûr d'y accoucher qu'à domicile, mais à la fin vous avez quand même besoin de l'hôpital s'il y a une complication. Mais on ne va pas se battre, vous allez gagner, et je n'en ferai pas une maladie, nosocomiale ou autre!

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Comme l'a rappelé Madame Maury Pasquier, cette affaire prend effectivement la tournure d'un serpent de mer, où les manipulations de procédure et les procès d'intention finissent pas l'emporter sur les arguments raisonnables. En particulier, Monsieur Dunant peint certainement le diable sur la muraille. J'ai moi-même pratiqué l'obstétrique dans un hôpital périphérique et l'accouchement à domicile. Je ne souscris pas à ses arguments, bien qu'il ait été mon chef de clinique en son temps, mais pour la chirurgie vasculaire.
Les maisons de naissance demandent des équipements manifestement moins lourds qu'un hôpital, ce qui permet une rationalisation de la prise en charge et surtout une démédicalisation dans des grands moments de la vie pour tenter, dans la mesure du possible, de mettre en valeur son caractère intime. Une étude du Fonds national - Madame Maury Pasquier vient de le rappeler - a clairement montré qu'il n'y avait pas davantage de risques, d'autant plus qu'un suivi méticuleux de la grossesse a permis de les identifier. Lorsqu'il y a lieu simplement de les suspecter, même lorsqu'ils ne sont pas effectivement présents, bien entendu, l'accouchement doit avoir lieu à l'hôpital. Il y a lieu donc d'être extrêmement circonspect en matière d'indication.
Mais fondamentalement, la grossesse n'est pas une maladie. Il n'y a donc pas besoin que ces institutions soient localisées a priori à proximité d'un hôpital. Il n'y a pas non plus de raison de craindre la prolifération des maisons de naissance. L'objectif de cette modification est surtout d'assurer la pérennité de l'existant.
C'est ainsi, par 14 voix contre 6 et 3 abstentions, que la commission vous recommande d'approuver l'ajout de la lettre f et la modification des articles subséquents en rapport avec cette question, soit les articles 29, 35 et 38.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 118 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 53 Stimmen

Art. 29 Abs. 2 Bst. b
Antrag der Mehrheit
b. die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie ....

Antrag der Minderheit
(Stahl, Bortoluzzi, Parmelin, Scherer, Triponez, Wobmann)
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

au projet du Conseil fédéral

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Art. 35 Abs. 2 Bst. i
Antrag der Mehrheit
i. Geburtshäuser;

Antrag der Minderheit
(Stahl, Bortoluzzi, Parmelin, Scherer, Triponez, Wobmann)
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates


Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Art. 38
Antrag der Mehrheit
Der Bundesrat regelt die Zulassung der Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben c bis g, i und m ....

Antrag der Minderheit
(Stahl, Bortoluzzi, Parmelin, Scherer, Triponez, Wobmann)
Streichen

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Art. 39
Antrag der Mehrheit
Abs. 1
Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisen;
b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.
Abs. 2
Die Kantone koordinieren ihre Planung.
Abs. 2bis
Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche hochspezialisierten Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.
Abs. 2ter
Der Bundesrat erlässt einheitliche Kriterien für die Planung. Er hört zuvor die Kantone an.
Abs. 3
Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheime.
Abs. 4-6
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit
(Stahl, Borer, Bortoluzzi, Gutzwiller, Hassler, Miesch, Parmelin, Randegger, Scherer, Triponez)
Abs. 1bis
Leistungsaufträge nach Absatz 1 Buchstabe e sind in einem transparenten Verfahren unter analoger Anwendung der Bestimmungen des Bundesgesetzes über das öffentliche Beschaffungswesen zu vergeben.

Antrag der Minderheit I
(Rossini, Fasel, Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul, Schenker Silvia)
Abs. 2bis
Im Bereich der hochspezialisierten Medizin erstellt der Bund eine gesamtschweizerische Planung.

Antrag der Minderheit II
(Bortoluzzi, Borer, Hassler, Miesch, Parmelin, Scherer, Stahl)
Abs. 2bis
Streichen

Antrag der Minderheit
(Bortoluzzi, Borer, Gutzwiller, Hassler, Miesch, Parmelin, Stahl)
Abs. 2ter
Streichen

Antrag Fehr Jacqueline
Abs. 1 Bst. d
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Antrag Gutzwiller
Abs. 2ter
Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Grundversorgung. Er hört zuvor die Kantone an. Er berücksichtigt die Anliegen der Leistungserbringer und Versicherer.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Ich schlage Ihnen vor, eine erste Debatte über die Absätze 1 und 1bis zu führen. - Sie sind damit einverstanden.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Ich beantrage Ihnen mit meinem Einzelantrag, bei der Spitalplanung den halben Satz "wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind" zu streichen. Dieser Satz steht auch im aktuellen Gesetz und hat sich eigentlich in der Realität als etwas herausgestellt, was niemand recht zu fassen mag. Es ist nicht sicher, ob es eine politische Beruhigungspille für die Privatspitäler ist oder ob es ein Türöffner ist, um die Spitalplanung der Kantone via Rekursrecht zu unterlaufen.
In diesem Zusammenhang müssen wir uns nochmals überlegen, was wir mit der Spitalplanung eigentlich wollen. Wir wollen ein bedarfsgerechtes Angebot an Betten, das heisst, wir wollen gegenüber heute die Bettenzahl reduzieren; wir wollen dabei aber auch die regionalen Besonderheiten berücksichtigen. Wir wollen die Mittel effizient einsetzen, und wir wollen auch eine verantwortungsbewusste Verwendung der Steuergelder.
Es ist klar, dass Spitäler, die öffentlich oder öffentlich subventioniert sind und zum Teil oder meist mit teuren öffentlichen Geldern gebaut, unterhalten, ausgebaut oder erweitert wurden, bei der Spitalplanung eine höhere Priorität haben. Wenn es mit der Einführung der Fallkostenpauschalen darum geht, Spitäler miteinander zu vergleichen, wird es in der Realität nicht darum gehen, öffentliche Spitäler von der Spitalliste zu kippen, sondern darum, mit diesen Fallkostenpauschalen und den Vergleichen die Qualität in diesen Spitälern zu steigern. Das Ziel der Fallkostenpauschalen ist die Qualitätssteigerung und nicht das Eliminieren der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler von den Spitallisten. Das wäre gegenüber den Steuerzahlern ausserordentlich verantwortungslos. Es ist nicht vorstellbar, dass Kantonsspitäler plötzlich von der Spitalliste fliegen.
Der Gesundheitsmarkt ist gross - wir haben das schon beim Eintreten gehört -, er wächst stark. Die Privatspitäler spielen dabei eine wichtige Rolle, sie haben auch ihre Chance in diesem Markt, ohne dass sie an den Topf der Steuergelder und an den Topf der Grundversicherung kommen. Dort hingegen, wo es für die Versorgungssicherheit notwendig ist, sollen auch Leistungen der Privatspitäler gezielt eingekauft werden. Privatspitäler sollen also nicht "angemessen" berücksichtigt werden, sondern subsidiär. Sie haben dort ihren Platz, wo das Angebot durch die öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler nicht ausreichend abgedeckt werden kann.
Aus diesem Grund erscheint es uns sinnvoller, diesen halben Satz zu streichen, weil dies zur Klärung beiträgt, weil so ein klares Konzept vorliegt; das heisst, dass die Kantone die Spitallisten so gestalten, dass der Bedarf gedeckt ist, dass die Versorgung sichergestellt ist, und dass sie dabei frei sind, welche Spitäler sie in welcher Reihenfolge auf die Liste setzen. Das heisst im Konkreten, dass ihre eigenen Spitäler - die öffentlichen und öffentlich subventionierten - selbstverständlich Priorität haben werden.
Deshalb beantragen wir Ihnen, diesen halben Satz zu streichen.

Stahl Jürg (V, ZH): Mein Minderheitsantrag ist als Ergänzung zu Artikel 39 zu verstehen. Es gibt aus meiner Sicht keine Gründe, warum Bestimmungen des Bundesgesetzes über das öffentliche Beschaffungswesen nicht analog im Gesundheitswesen angewendet werden könnten. Darum bitte ich Sie, meinem Minderheitsantrag zum Durchbruch zu verhelfen. Im Wesentlichen sind es drei Gründe, warum sich mein Minderheitsantrag positiv in das Gesundheitswesen einfügen lässt:
1. Die Qualität wird steigen. Mit dem öffentlichen Ausschreiben von Leistungsaufträgen nimmt der Anspruch an die Qualität zu. Aufgrund klarer Ausschreibungskriterien werden sich sämtliche Marktteilnehmer an kompetitiven Qualitätsmerkmalen messen müssen.
2. Die Transparenz führt zu mehr Wettbewerb. Durch das transparente Verfahren werden sich wettbewerbliche Effekte durchsetzen. Wenige Jahre nach der Einführung des Bundesgesetzes über das öffentliche Beschaffungswesen wurden die Spielregeln von allen akzeptiert und in den meisten Fällen ohne richterliche Entscheidungen angewendet.
3. Die Leistungen werden kostengünstiger angeboten werden können. Ausgeschriebene Leistungsaufträge werden in der Tendenz kostengünstiger werden. Es gibt genügend Beispiele: Elektrizität, Bauwesen, öffentlicher Verkehr, Generalunternehmen, Serviceleistungen, Sicherheitsleistungen, um nur einige zu nennen.
Ich bitte Sie, meinem Minderheitsantrag zu folgen und damit ein kompetitives Element in das starre Konstrukt des Gesundheitswesens einzufügen.

Ruey Claude (RL, VD): Le groupe radical-libéral soutient en effet la proposition de la majorité à l'article 39 alinéa 1bis, et ceci pour les raisons suivantes. Je précise que je fais partie de la minorité parce que, en fait, Monsieur Randegger me remplaçait en séance.
Il faut se souvenir qu'au départ les cantons paient la moitié, grosso modo, des journées d'hospitalisation, parce que nous avons voulu, à l'époque où la LAMal a été créée, soulager une partie des assurés de ce qui aurait été répercuté sur les primes autrement. En d'autres termes, nous avons le système des primes par tête, atténué par une fiscalisation de l'hospitalisation.
Dans ce système, il est prévu que les cantons établissent une planification hospitalière, celle-ci devant tenir compte des hôpitaux privés. C'est la LAMal actuelle qui le dit, et c'est la lettre d de l'article 39 alinéa 1 qui nous est soumise qui le dit aussi. Il est important de maintenir cette lettre d et de ne pas suivre la gauche qui veut l'abroger. Il s'agit de tenir compte de l'égalité de traitement.
A l'avenir, avec le système que nous mettons en place, qui est l'achat de prestations - "Pauschalfälle" -, nous pourrions à la limite nous dire qu'il n'y a pas besoin de planification. C'est d'ailleurs un élément qui a été discuté en commission. Mais il est évident que, vu les circonstances dans lesquelles nous nous trouvons, nous devons avancer pas par pas et donc aménager la planification actuelle. Cela étant, si nous maintenons la planification hospitalière, il faut qu'elle repose sur des critères loyaux et transparents. Il s'agit d'avoir du fair-play dans le choix des hôpitaux. Il s'agit d'assurer l'égalité de traitement, à qualité égale et à prix égal bien entendu. Cela doit être mesuré, l'efficience aussi, tant sur la qualité que sur les prix, en tenant compte bien sûr des missions particulières, dans les cas de soins continus ou intensifs ou les cas d'urgence.
Il y a des missions plus coûteuses que d'autres et il faut éviter de comparer de manière inexacte. Cela doit donc être fait de manière soigneuse, mais de manière ouverte pour éviter les chasses gardées, les féodalités, pour éviter que les Conseils d'Etat concernés, qui d'ailleurs en général ne comprennent pas tous ce que leur chef de département concerné a lui-même de la peine à comprendre, ne prennent des mesures qui relèvent d'une politique protectionniste, et non pas des mesures claires au niveau du choix économique, sanitaire et qualitatif.
J'en viens aux cantons, précisément. Les cantons portent de multiples casquettes. J'ai été chef du département de la santé dans mon canton, et je crois pouvoir vous en parler en connaissance de cause. Ils sont propriétaires de certains hôpitaux; ils subventionnent les investissements d'autres hôpitaux publics ou parapublics; ils subventionnent les journées de malades dans l'ensemble des hôpitaux publics ou privés qui assurent des soins de base; ils sont les négociateurs de conventions locales sur les prix de la journée avec les assureurs et les fournisseurs de prestations; ils sont les arbitres des conflits qui peuvent exister en cas d'absence de convention parce qu'ils doivent fixer les tarifs, alors qu'ils sont en même temps propriétaires d'hôpitaux et subventionnent ceux-ci; enfin, ils sont les planificateurs.
Inutile de dire qu'avec ces multiples casquettes, les responsables cantonaux sont en permanence en butte à des conflits d'intérêts. Et le risque est qu'ils choisissent le court terme, la facilité, ce qui consisterait à favoriser ses propres hôpitaux même si ce choix est irrationnel du point de vue de l'économie globale de la santé. Le risque, c'est d'alléger le budget cantonal parce qu'on est sous la pression du ministre des finances - je vois dans la salle un ou deux de mes anciens collègues qui ont exercé cette fonction, justement d'ailleurs; le risque est donc que les cantons mélangent ce qui relève de la rationalité sanitaire avec ce qui concerne l'intérêt purement financier du canton.
Dès lors, il est particulièrement nécessaire de mettre des garde-fous et d'opter pour des méthodes d'analyse qui permettent d'obtenir de la transparence et d'assurer le fair-play. C'est ce que demande la minorité: elle ne dit pas qu'il faut appliquer la loi fédérale sur les marchés publics, bien entendu que non! - car cela reviendrait à dire que son chien a la rage pour pouvoir l'abattre -, mais elle dit: "On aimerait des méthodes analogues", c'est-à-dire des méthodes qui tiennent compte du prix, de la qualité, et que les cantons agissent de manière réellement sérieuse, expertisée, et sans qu'il y ait de passe-droit ou de défense de son pré carré ou des féodalités cantonales.
Ce sont les raisons pour lesquelles le groupe radical-libéral soutiendra la minorité sur ce point.

Borer Roland F. (V, SO): Die Fraktion der SVP wird den Antrag Fehr Jacqueline zu Artikel 39 Absatz 1 ablehnen, wird aber die Minderheit Stahl unterstützen.
Wenn wir vorhin dem Votum von Frau Fehr genau zugehört haben, haben wir doch einige sehr interessante Aspekte kennengelernt. Da ist der interessante Aspekt, dass anscheinend nach Ansicht von Frau Fehr ein Franken nicht ein Franken ist. Sie sprach nämlich - und ich zitiere hier - auf der einen Seite von teurem öffentlichem Geld, und auf der anderen Seite suggerierte sie uns, dass private Investitionen schlechtes Geld sind. Nur das öffentliche Geld, das in das Gesundheitswesen investiert wird, soll also etwas gelten, und das privat investierte Kapital ist eigentlich von Grund auf von Bösem.
Das kommt aus einer Ideologie heraus - ich betone: Ideologie -, die so nicht stimmt. Frau Fehr, Sie müssen damit leben - und auch Ihre Klientel, die Sie wählt, lebt davon -, dass im Gesundheitswesen auch Geld verdient wird und Geld verdient werden darf. Nach Ihren grundsätzlichen Überlegungen müssten eigentlich sämtliche Spitalangestellten für Gottes Lohn arbeiten, sie dürften kein Geld verdienen. So kann man das doch heute nicht mehr betrachten. Es ist eine ideologisch gefärbte Sichtweise, die Sie hier einnehmen und die zwischen öffentlichen und privaten Geldern unterscheidet. Es ist einfach die Weiterführung der Diskussion, die wir schon in der Kommission hatten.
Zur Minderheit Stahl bei Artikel 39 Absatz 1bis: Wenn wir ein System wählen, in dem klar messbare Kriterien zu gelten haben, wenn es darum geht, Leistungsaufträge zu vergeben, dann müssen wir auf der einen Seite ganz klare Kriterienkataloge aufstellen, und auf der anderen Seite müssen wir im Voraus schon, bei der Festlegung, nachher auch aber bei ihrer Umsetzung klare, transparente Spielregeln festlegen. Wenn wir das tun, wird es in Zukunft zu Diskussionen kommen. Es wird in einem System des Wettbewerbs und in einem System, das über Leistungsaufträge geführt wird, immer Gewinner und Verlierer geben. Wir sind es im Sinne der Transparenz gegenüber der Öffentlichkeit und auch dem Unterlegenen respektive dem Gewinner eines solchen Challenge schuldig, dass wir klar kommunizieren, wie eben die einzelnen Resultate zustande gekommen sind.
Deshalb werden wir von der SVP-Fraktion hier die Minderheit unterstützen.
Ich bin gerne bereit, jetzt auch die Frage von Frau Fehr, die sie sicher an mich hat, zu beantworten.

Präsident (Egerszegi-Obrist Christine, Präsident): Es gibt keine Frage, Herr Borer. Frau Fehr wünscht das Wort für eine kurze persönliche Erklärung, weil sie angesprochen worden ist.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Pech gehabt, Herr Borer, ich habe keine Frage an Sie, nur eine persönliche Erklärung, weil Sie ja das Kunststück fertiggebracht haben, mein Votum so ziemlich ins Gegenteil von dem zu verkehren, was ich eigentlich gesagt habe.
Die Situation ist ganz einfach; wir haben das ja auch schon stundenlang in der Kommission diskutiert. Die Positionen sind insofern verschieden, als Sie die Privatspitäler an die Töpfe der Grundversicherung, an die Töpfe der öffentlichen Gelder lassen und anschliessend die Profite in die privaten Taschen fliessen lassen wollen. Es ist nun mal so, dass dort, wo die öffentliche Hand in die Spitäler investiert hat, und dort, wo sie Eigentümerin der Spitäler ist, sie auch eine Verpflichtung gegenüber den Steuerzahlern hat, die Spitäler zu führen, damit der Versorgungsauftrag wahrgenommen werden kann.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Das war die Redezeit für die persönliche Erklärung.

Fasel Hugo (G, FR): In drei Minuten ist es 13 Uhr, dann hören wir normalerweise auf; also gehen wir zügig und schnell voran. Die Fraktion der Grünen unterstützt den Antrag von Frau Fehr. Das Konzept, das diesem Antrag zugrunde liegt, ist konsistent. Wenn man das wie vorgeschlagen handhaben will, ist es notwendig, den letzten halben Satz in Buchstabe d zu streichen.
Was den Minderheitsantrag Stahl betrifft, haben wir einige Bedenken und lehnen ihn deshalb ab. Die Bedenken sind die folgenden: Herr Stahl hat richtigerweise gesagt, dass man hier das Konzept der öffentlichen Ausschreibung anwenden wolle, wie es bei der Elektrizität zur Anwendung kommt, bei einer öffentlichen Buslinie oder bei der Kehrichtabfuhr. Das Problem ist eben nur, dass Aufträge im Gesundheitsbereich wesentlich komplizierter und schwieriger auszuschreiben sind. Das heisst, dass wir ein solches Konzept klar und deutlich ablehnen.
Ich denke auch, dass die Argumentation von Herrn Ruey wenig weiter trägt, wenn er den Kantonsregierungen Inkompetenz vorwirft. Denn die Kantonsregierungen werden mit einem viel umfassenderen, komplizierten und komplexen Ausschreibungssystem nicht über Nacht kompetenter. Sie müssen auch da noch in bester Kenntnis der Dinge entscheiden. Schliesslich wissen wir auch von anderen Orten, was öffentliche Ausschreibungen von dieser Komplexität beinhalten; die Neat ist ein gutes Beispiel hierfür: Wenn wir ein Los nicht loswerden, wird es unendlich langwierige Prozesse geben. Denn wer sich um einen Auftrag bemüht und dann nur einen Teil erhält, weshalb die Sache wiederum nicht rentabel ist, der wird deshalb zusätzliche Forderungen stellen und Juristen bemühen. Das heisst: Das Konzept, das hier von Herrn Stahl vorgeschlagen wird, ist nicht praktikabel.
Das ist der Grund, weshalb wir vonseiten der Grünen den Minderheitsantrag Stahl ablehnen.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Aufgrund der persönlichen Erklärung von Frau Fehr möchte auch Herr Borer eine persönliche Erklärung abgeben.

Borer Roland F. (V, SO): Ich verwahre mich dagegen, dass ich jemanden - egal, ob es sich um ein öffentliches Spital oder ein privates Spital handelt - an einen Honigtopf oder etwas anderes hängen will. Aber ich erwarte, dass jemand, der eine hervorragende Leistung im Bereich der Grundversorgung erbringt, egal ob privat oder öffentlich, dementsprechend bezahlt wird. Das erwarte ich.

Goll Christine (S, ZH): Die SP-Fraktion wird die Minderheit Stahl ablehnen und den Einzelantrag Fehr Jacqueline unterstützen. Die SP-Fraktion, Herr Borer, unterstützt den Einzelantrag Fehr Jacqueline vor allem deshalb, weil er Unklarheiten beseitigt. Wenn Sie die Fassung der Mehrheit lesen, können Sie unschwer feststellen, dass diese Formulierung mehr Fragen offenlässt als beantwortet.
Wir wollen verhindern, dass Privatspitäler mit öffentlichen Geldern subventioniert werden. Wir wollen das vor allem deshalb verhindern, weil die Formulierung, welche die Mehrheit gewählt hat, keine Sicherheit bietet, dass klare Rahmenbedingungen für die Subventionierung mit öffentlichen Geldern vereinbart werden. Diese Regelung ist in den gesetzlichen Bestimmungen, wie sie die Mehrheit beschlossen hat, nirgends vorgesehen. Wir sind nicht bereit, öffentliche Gelder für Privatspitäler und private Einrichtungen zu sprechen, ohne dass klare Kriterien und Auflagen eingehalten werden müssen. Das Ergebnis einer solchen Politik wird nämlich genau dasjenige sein, dass eine umfassende und hochstehende medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung nicht mehr garantiert werden kann, weil dann Privatspitäler - genau wegen dieser Subventionierung mit öffentlichen Geldern - die Möglichkeit haben, sich zurückzulehnen und Rosinenpickerei zu betreiben. Sie werden keine Auflagen haben, sich beispielsweise an der Grundversorgung wie Notfalldienst zu beteiligen.
Wir unterstützen den Einzelantrag vor allem deshalb, weil mit einer Subventionierung von Privatspitälern mit öffentlichen Geldern immer auch eine Mengenausweitung verbunden ist, eine Mengenausweitung, die sich notabene immer auch in einem weiteren Prämienanstieg äussert. Wir wollen, dass die öffentlichen Spitäler die besten Spitäler sind und es auch bleiben.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Ich schlage Ihnen vor, hier die Debatte zu unterbrechen. Wir werden morgen nach der Vereinigten Bundesversammlung mit diesem Geschäft weiterfahren. Der Reigen der Fraktionssprecher ist damit zu Ende. Herr Bundesrat Couchepin wird morgen weiterfahren.

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 13.05 Uhr

Art. 39

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Wir sind gestern bei Artikel 39 Absätze 1 und 1bis stehengeblieben. Die Fraktionssprecherinnen und -sprecher haben bereits gesprochen. Nun hat Herr Bundesrat Couchepin das Wort.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Avec sa proposition à l'article 39 alinéa 1, Madame Fehr Jacqueline voudrait - comme cela a été abondamment dit hier - biffer une partie du texte, qui prévoit que les cantons doivent prendre en considération les organismes privés. Cela relève tout simplement du bon sens! Lorsqu'on doit établir une planification, il faut tenir compte de la réalité, et dans certains cantons, notamment celui de Berne, il n'est pas imaginable d'établir une planification hospitalière qui couvre les besoins de base en soins hospitaliers sans tenir compte des offres privées.
C'est la raison pour laquelle nous sommes d'avis que la proposition Fehr Jacqueline doit être rejetée.
Plus difficile est le problème posé par la proposition de la minorité Stahl. En effet, à première vue, il paraît relever du bon sens qu'un certain nombre de règles doivent être respectées lors d'une mise en soumission. Les règles les plus courantes en la matière sont les règles analogues à celles de la loi fédérale sur les marchés publics. Mais, si on dépasse cette première impression, on s'aperçoit rapidement que cette loi n'est pas applicable.
Votre Commission de gestion, sauf erreur, a étudié il y a quelques années l'efficacité de la loi sur les marchés publics et est arrivée à la conclusion que si celle-ci était très efficace pour les appels d'offres concernant des choses très simples - par exemple de la nourriture pour l'armée ou la fourniture d'un casque, ou de munition -, les choses étaient infiniment plus difficiles pour tout ce qui concernait les marchés plus complexes. Or, le marché de la santé est par définition un marché très complexe. Imaginez la mise en soumission, l'appel d'offres, pour des hôpitaux: on doit intégrer dans les appels d'offres des critères qualitatifs et on doit le faire a priori, c'est-à-dire avant de les présenter devant le marché. Comment voulez-vous définir cette qualité? Il y aura toujours un élément d'arbitraire, une part de décision politique. Vous ne pouvez pas imaginer que dans un appel d'offres public, nous exigions que le taux de mortalité dans telle ou telle opération soit inférieur à tel critère! Ce n'est pas possible, et pourtant c'est un critère de qualité.
Il y a là toute une série d'autres éléments "soft" qui définissent la qualité et qui permettent de faire un choix. A posteriori, il est possible de le faire. On sait que certains hôpitaux ne répondent pas à des critères, mais on ne peut pas les indiquer au stade de la mise en soumission. C'est la raison pour laquelle nous sommes d'avis que la proposition de la minorité Stahl n'est pas adéquate, qu'elle crée une illusion et surtout, qu'elle n'est pas applicable dans un contexte comme celui du marché de la santé. Les cantons eux-mêmes doivent définir les règles du jeu. C'est un acte politique cantonal de fixer les critères nécessaires dans le cadre de la loi fédérale, la Confédération fixant, elle, des critères généraux, comme cela est prévu dans un autre article de la loi.
Pour ces raisons, le Conseil fédéral est d'avis que la proposition de la minorité Stahl ne peut pas être retenue et il vous invite à voter la proposition de la majorité.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Ich bitte Sie namens der Kommission, bei Artikel 39 Absätze 1 und 1bis der Kommissionsmehrheit zu folgen.
Der Antrag Fehr Jacqueline geht von einem anderen Konzept aus, als es die Kommissionsmehrheit will. Die Kommissionsmehrheit will Fallpauschalen auf der Basis von Vollkostenrechnungen, das heisst inklusive Investitionskosten. Frau Fehr will das nicht. Die Kommissionsmehrheit will damit gleich lange Spiesse schaffen für öffentliche und Privatspitäler bezüglich Rechten und Pflichten, aber eben auch bezüglich Finanzierung. Wir wollen mehrheitlich auch einen Wechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung, das heisst, dass Patientinnen und Patienten einen Anspruch auf die Leistungen der Krankenversicherer und des Kantons haben, und wir wollen nicht weiterhin einfach Subventionen an öffentliche Spitäler ausrichten. In diesem Sinne hat die Kommissionsmehrheit ein anderes Konzept beschlossen und will sicher nicht hinter die geltende Gesetzgebung zurück, nach der private Anbieter angemessen zu berücksichtigen sind.
Ich bitte Sie daher, der Kommissionsmehrheit zu folgen; dies auch beim Minderheitsantrag Stahl zu Artikel 39 Absatz 1bis. Unter dem Aspekt der Zielsetzung der gleich langen Spiesse hat dieser Antrag etwas für sich. Wir wollen aber eben, dass Qualität und die wirtschaftliche Effizienz vergleichbar, messbar und nachvollziehbar sind, und das muss in einem transparenten Verfahren geschehen. Nach dem öffentlichen Submissionsverfahren dürfte der Vollzug sehr schwer zu realisieren sein, mit vielen Ungewissheiten und langwierigen Beschwerdeverfahren. Zudem wird es den Kantonen ja freistehen, ein solches Verfahren zu wählen.
Ich bitte Sie also zusammenfassend, bei beiden Absätzen der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Le projet introduit un nouveau concept de planification et de concurrence. La planification selon le droit actuel a été effectuée selon des considérations diverses à l'échelle du canton, avec une prépondérance d'éléments d'appréciation politique dans les décisions. Le résultat n'a pas été satisfaisant et a débouché sur une situation des plus disparates.
Une planification selon des critères établis à l'échelon national s'impose si nous voulons introduire un financement par DRG incluant les investissements et davantage de concurrence sans distorsion. La proposition Fehr Jacqueline est donc inappropriée. La commission vous demande de maintenir la lettre d de l'article 39 alinéa 1 telle que proposée.
Concernant l'assujettissement de la planification à la loi fédérale sur les marchés publics, la commission n'a pas été en mesure d'évaluer exactement la portée de cette proposition. La discussion en est restée à une appréciation de caractère général. On a remarqué, en particulier, que la planification hospitalière devait certes obéir à un certain nombre de critères selon les besoins, de façon à établir une certaine homogénéité à l'échelon national et surtout de façon à établir la transparence. Mais parallèlement il s'agit aussi de tenir compte des particularités régionales. De plus, le statut public ou privé des institutions implique des différences absolument fondamentales de situations de départ. Cela rend tout simplement impossible une procédure d'évaluation standard telle que prévue dans une procédure d'attribution similaire à celle de la loi fédérale sur les marchés publics.
La planification et le mandat hospitaliers ne peuvent que difficilement se prêter à une mise en soumission comme une infrastructure routière ou immobilière. Contrairement à ce que certains imaginent, un hôpital ne se met pas sur pied ni ne se démantèle comme une route dont on corrige un virage ou comme un bâtiment administratif dont on change l'affectation. D'ailleurs, l'alinéa 2ter de ce même article prévoit des critères de planification définis par la Confédération d'entente avec les cantons. Les éléments pertinents d'attribution d'un mandat de prestations en découlent. Cette nouvelle disposition n'ajoute donc rien et ne fait que brouiller les cartes.
Enfin, il a paru inopportun à la commission de créer une divergence sur ce point particulier. Elle vous recommande donc par 12 voix contre 11 de suivre sa majorité.

Abs. 1 - Al. 1

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 103 Stimmen
Für den Antrag Fehr Jacqueline .... 53 Stimmen

Abs. 1bis - Al. 1bis

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit .... 77 Stimmen
Dagegen .... 80 Stimmen

Abs. 2bis - Al. 2bis

Rossini Stéphane (S, VS): Nous abordons ici la problématique de la planification de la médecine de pointe. En ce qui concerne la coordination des différents centres hospitaliers universitaires de ce pays, force est de constater qu'il existe un certain décalage entre le discours ouvert et conciliant - presque dynamique et optimiste - et la réalité. Tout le monde veut de la cohérence dans ce secteur qui est, nous le reconnaissons, central et innovant et qui est aussi le fer de lance du système de santé. Il convient de le soutenir sans réserve, mais avec lucidité et avec une utilisation optimale des ressources publiques.
Malgré cet état général apparemment très satisfaisant, rares sont celles et ceux qui osent admettre que des querelles de clocher et de prestige existent et qu'une multitude d'oppositions se manifestent. Il existe donc un discours optimiste, mais aussi une autre réalité, que nous devons appréhender avec rigueur.
C'est la raison pour laquelle nous vous proposons de donner davantage de compétences à la Confédération dans la planification de la médecine de pointe. Si pour le Conseil fédéral des progrès ont été réalisés - Monsieur Couchepin nous le dira vraisemblablement tout à l'heure -, si les cantons essaient d'aller de l'avant, dans les coulisses, en revanche, les voix s'expriment de manière un petit peu différente et on peut dire que beaucoup de choses ne vont pas bien. Ici, c'est Zurich qui écrase tous les autres; là, c'est Berne ou Bâle qui en écrasent un autre; Lausanne ou Genève qui en écrasent encore d'autres au gré des enjeux, au gré des disciplines, au gré des personnes concernées. Ici, c'est un professeur qui défend sa suprématie; là, ce sont tant d'autres éléments qui échappent, bien sûr, au politique, qui ne comprend rien du tout. Ce sont là autant d'éléments qui empêchent d'unir les forces, de valoriser les synergies, d'utiliser au mieux les ressources publiques.
Dans ma proposition de minorité I qui vise à donner davantage de compétences à la Confédération, il n'y a strictement aucun élément de nature idéologique, aucune velléité de nationalisation ou d'étatisation de la médecine, comme on pourra nous le dire, ou de frein à l'innovation. Non, les cosignataires de ma proposition de minorité I et moi-même pensons tout simplement que, dans le grand cirque des intouchables, il y a des limites et que nous devons mettre fin à certaines pratiques.
Objectivement, la menace d'une éventuelle intervention de la Confédération n'effraie franchement plus personne. On a plutôt l'impression qu'on nous dit: "Eh bien vous, parlementaires, causez toujours! Nous agissons comme nous le voulons." Par conséquent, pour essayer d'avoir davantage de rigueur et de forcer les synergies - parce que, dans ce domaine, il y a des enjeux importants -, nous devons agir. C'est, de notre point de vue, la seule issue pour aller de l'avant. Or cette issue, c'est de donner à la Confédération davantage de moyens.
Nous voulons une Confédération qui ose agir, mais à qui on ne demande pas de tout faire, à qui on ne demande pas de faire mieux que les cantons. Nous voulons tout simplement une Confédération qui définisse très clairement les règles, qui dicte les conditions et qui impose le rythme des coordinations et des synergies à mettre en oeuvre.
Je pense que dans ce domaine, depuis de longs mois, pour ne pas dire de longues années, on nous mène en bateau, et cette situation a assez duré!

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Die sogenannte Spitzenmedizin gibt ja immer wieder zu reden. Die Kantone diskutieren schon länger darüber, wie sie die entsprechenden Einrichtungen koordinieren sollen. Hier schlägt die Mehrheit nun vor, dass der Bund eine gewisse Kompetenz bekommt, in diese Diskussion einzugreifen. Es gibt dazu folgende Argumente anzubringen, die gegen eine Aufnahme der Spitzenmedizin ins Gesetz sprechen:
Erstens einmal ist da die Frage: Was ist Spitzenmedizin? Heute gehören medizinische Leistungen zum Alltag, die noch vor wenigen Jahren als Sensation und eben als Spitzenmedizin bezeichnet wurden. Hier findet eine Entwicklung statt, die allein schon aufgrund der Fragestellung, was dann die Spitzenmedizin wirklich betreffe, eine unklare Situation ergeben wird.
Solche Einrichtungen - das ist der zweite Punkt - in der Nähe von Universitäten oder als Teil von Universitätsspitälern gehören zum Bereich der Ausbildung. Es ist damit auch eine Bildungsfrage verbunden.
Als Drittes, und das ist mir als Zürcher besonders wichtig: Ein Angebot an hochspezialisierter Medizin gehört in unserem Land zu jedem Wirtschaftsstandort mit internationaler Ausstrahlung. Es ist nicht eine Frage der Grundversicherungsregelung, einem Wirtschaftszentrum vorzuschreiben, ein Standort für spitzenmedizinische Leistungen und Einrichtungen zu sein. Die Aufgabe ist - und da gehen wir ja mit dieser Vorlage den richtigen Weg -, den Versicherten zu günstigen Bedingungen die Leistungen zugänglich zu machen. Kantone oder Städte haben die für die Grundversicherung unnötigen Strukturen, das, was über den Grundbedarf hinausgeht, das, was eben standortbezogen ist, selbst zu bezahlen.
Wenn wir hier mit Fallpauschalen arbeiten, dann sind die Verträge mit diesen Einrichtungen entsprechend dieser Vorlage auszugestalten, und es braucht keine neue Planungskompetenz des Bundes, die sich aus dem Mehrheitsantrag ableiten liesse. Ich möchte Sie also bitten, auf diesen Einschub der hochspezialisierten Medizin, auf diese Planungskompetenz des Bundes zu verzichten. Sie ist weiterhin den Kantonen zu überlassen. Der Zugang zu diesen Leistungen der Grundversicherung zu günstigen und wirtschaftlichen Bedingungen ist vertraglich zu regeln. Die darüber hinaus entstehenden Kosten sind den Kantonen und den Städten zu überlassen.
Ich bitte Sie also, unserem Streichungsantrag zuzustimmen.

Meyer Thérèse (C, FR): Le groupe démocrate-chrétien soutient la majorité. En effet, la médecine hautement spécialisée doit être planifiée sur l'ensemble de la Suisse pour des raisons d'efficience et de qualité; le nombre d'interventions doit être suffisant pour des raisons de fiabilité. Il y a aussi des raisons de coûts: nous savons tous que les infrastructures sont très lourdes et que le personnel attaché à ces interventions doit être très qualifié. Pour atteindre ces objectifs, nous trouvons que la version de la majorité est adéquate car elle engage les cantons à agir et à prendre leurs responsabilités. La couverture hospitalière et la couverture des soins sont de leur ressort. Mais nous avons mis une épée de Damoclès: s'ils n'agissent pas, le Conseil fédéral va désigner à leur place les hôpitaux habilités à pratiquer l'un ou l'autre domaine de cette médecine de pointe.
Nous rejetons la proposition de la minorité II (Bortoluzzi) parce qu'elle fait preuve d'un manque de réalisme, dans le sens que nous devons parvenir à une planification sur le plan national, pour pouvoir concentrer les efforts dans des centres de haute compétence, tout en visant la maîtrise des coûts.
Je vous demande donc, au nom du groupe démocrate-chrétien, de voter la proposition de la majorité aux deux alinéas 2bis et 2ter de l'article 39. L'alinéa 2ter, en effet, demande des critères uniformes pour la planification, ce qui est nécessaire aussi.

Schenker Silvia (S, BS): Artikel 39 enthält in mehrfacher Hinsicht Zündstoff. Nachdem wir nun über die Frage der privaten Trägerschaften abgestimmt haben, kommen wir zum zweiten heissen Thema. Beim nicht minder umstrittenen Punkt in Artikel 39 geht es um die Frage der Spitzenmedizin, genauer gesagt um die Planungskompetenzen in der Spitzenmedizin.
Unsere Gesetzgebung sieht vor, dass die Planung der Gesundheitsversorgung durch die Kantone erfolgen soll. Seit Längerem ist ein Prozess im Gange, in dem es um die Planung der prestigeträchtigen und kostenintensiven Spitzenmedizin geht. Sie wissen, dass es die betroffenen Kantone und die GDK bis heute nicht geschafft haben, sich zu einigen. Da wird eine Netzwerklösung gegen eine Zwei-Standorte-Lösung abgewogen. Es wurden Gutachten erstellt, die für die eine Lösung plädieren, und Gegengutachten, die die andere Lösung favorisieren. Eine Einigung wurde bis heute nicht erzielt. Es liegt auf der Hand, dass es den involvierten Akteuren sehr schwerfällt, eine Lösung zu präsentieren. Es geht um viel Macht, um viel Geld und um viel Prestige. Ohne die ordnende Hand des Bundes wird dieses Kapitel nie abgeschlossen werden.
Die SP-Fraktion schlägt Ihnen mit dem Antrag der Minderheit I (Rossini) vor, eine klare Regelung zu treffen, die dem Bund die Kompetenzen gibt, die er braucht. In der Kommission wurde diskutiert, ob diese Bestimmung mit der Verfassung kompatibel sei. Wie zu erwarten war, waren sich in dieser Frage nicht alle befragten Juristinnen und Juristen einig. Diese Frage ist politisch zu beantworten, und politisch ist die Antwort klar: Es braucht eine Planung für die spitzenmedizinische Versorgung in unserem Land, und die Vergangenheit hat gezeigt, dass die Kantone nicht zu einer tragfähigen Lösung kommen. Somit ist Handlungsbedarf gegeben.
Lassen Sie uns handeln und den Antrag der Minderheit I (Rossini) annehmen!
Bei Absatz 2ter werden wir der Mehrheit folgen. Auch hier sehen wir eine Verantwortung des Bundes. Spitalplanung ist eine schwierige Aufgabe, an der sich schon mancher Gesundheitsdirektor und manche Gesundheitsdirektorin die Zähne ausgebissen hat. Wenn sich die Kantone an klar vorgegebene und möglichst objektive Kriterien halten können, ist das hilfreich. Es ist Aufgabe des Bundes, die Kantone in ihrer Planung zu unterstützen. Zum gleichen Absatz ist in der Zwischenzeit ein Einzelantrag Gutzwiller eingegangen. Einerseits ist dessen Formulierung aus meiner Sicht nicht sehr klar: Was bedeutet zum Beispiel Planung auf der Grundlage von Grundversorgung? Andererseits öffnet Herr Gutzwiller mit dieser unklaren Formulierung Tür und Tor für Beschwerden. Wenn wir wirklich wollen, dass die Kantone planen, müssen sie das notwendige Instrumentarium zur Planung haben, und dazu gehören in erster Linie klare Kriterien.
Ich bitte Sie, unsere Anträge zu unterstützen.

Teuscher Franziska (G, BE): Die grüne Fraktion unterstützt bei dieser Bestimmung die Minderheit I (Rossini). Für uns ist klar, dass der Bund bei der Spitzenmedizin das Heft in die Hand nehmen muss. Es kann ja nicht sein, dass die betroffenen Kantone, die untereinander im Konkurrenzkampf um diese Spitzenmedizin stehen, das gewinnbringend koordinieren können. Denn es geht um die Konkurrenz zwischen Bern und Zürich, zwischen Lausanne und Zürich, zwischen Bern und Basel usw. Hier werden hohe Summen ausgegeben, wenn nicht der Bund als oberstes Organ eingreift und die Planung auf eine solide Basis stellt.
Darin unterscheidet sich der Antrag der Minderheit I auch vom Konzept der Mehrheit. Mit ihrem Konzept will die Mehrheit, dass zuerst die Kantone die Planung beschliessen und dann allenfalls der Bund, wenn die Kantone nicht weiterkommen. Aber die Vergangenheit lehrt uns, dass wir eben nicht weiterkommen, wenn diese Kompetenz bei den Kantonen bleibt.
Die grüne Fraktion lehnt deshalb auch den Antrag der Minderheit II (Bortoluzzi) ab. Ich möchte kurz auf die Ausführungen von Kollege Bortoluzzi eingehen: Er sagte, es sei völlig unklar, was Spitzenmedizin überhaupt sei. Das wurde auch in der Kommission immer wieder erwähnt. Aber damit wollen Sie den Leuten vor allem Sand in die Augen streuen. Niemand macht sich zum Beispiel Gedanken darüber, was Spitzensport ist; hier ist man sich einig. Bei der Spitzenmedizin wollen Sie einfach nicht, dass der Bund koordinierend eingreift, und deshalb machen Sie dann eine Abhandlung darüber, was unter diesem Begriff überhaupt zu verstehen sei.
Die grüne Fraktion wird bei Artikel 39 Absatz 2ter der Mehrheit zustimmen, weil sie klar der Meinung ist: Der Bund soll planen und den Kantonen auch einheitliche Kriterien vorgeben, damit sie ihre eigene Planung auf eine solide Basis abstützen können.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Die Frage, wie dieses System künftig gesteuert werden soll, ist wichtig. Wir glauben, dass es diesbezüglich in dieser Vorlage wichtige Eckpunkte gibt. Sie sehen, dass in Artikel 39 Absatz 2, der hier gar nicht gross diskutiert worden ist, klar festgehalten wird, dass die Kantone in der Zukunft die Planung koordinieren sollen; das war auch in der Kommission klar die Mehrheitsmeinung. Man möchte also, dass die Kantone das Primat haben, dass aber die Planungen koordiniert sind. Zweiter markanter Eckstein dieses Systems ist Absatz 2ter, nämlich die neue Konzeption, wonach die Kantone zwar das Primat haben und die Planungen koordinieren müssen, aber der Bund Kriterien vorgeben soll, wie diese Planungen auszusehen haben. Sie haben ja auch gesehen, dass hierzu noch ein Einzelantrag vorliegt, der noch zur Diskussion kommen wird. Aber im Grundsatz geht es darum: Die Kantone haben das Primat, sie müssen koordinieren, und der Bund sorgt mit einheitlichen Kriterien dafür, dass diese Planungen auch wirklich koordiniert sind. Das sind die beiden wichtigen Ecksteine, denen wir auch klar zustimmen.
Ob dann zusätzlich noch eine Kompetenz für die hochspezialisierte Medizin festgeschrieben werden muss, wie dies mit Absatz 2bis beantragt wird, ist eine Frage, die man sich stellen kann. Wir sind der Meinung, dass es ganz falsch wäre, die gesamte Kompetenz dem Bund zu übertragen, wie das die Minderheit I (Rossini) will, deren Antrag wir klar ablehnen. Falls Sie aber dem Einzelantrag zustimmen sollten, der eben gerade die von Frau Schenker erwähnten Kriterien angeben will, könnte man argumentieren, dass mit dem so geänderten Absatz 2ter klar ist, dass die hochspezialisierte Medizin eingeschlossen ist. Wenn Sie das explizit machen wollen, können Sie Absatz 2bis zustimmen, indem dort der Bund eine subsidiäre Kompetenz erhält, wobei das Primat auch hier bei den Kantonen bleibt.
Insgesamt scheint uns wichtig, dass Artikel 39 Absatz 2 eine klare Mehrheit findet und dass Absatz 2ter ergänzt wird, damit klar ist, in welche Richtung die Planungen von den Kantonen gemacht werden sollen, ergänzt gemäss Einzelantrag. Dann ist es aus unserer Sicht sekundär, ob Sie noch eine zusätzliche Kompetenz im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen wollen. Das wird der Rat dann entscheiden.

Stahl Jürg (V, ZH): Es wurde in der Tat viel über Spitzenmedizin oder hochspezialisierte Medizin gesprochen. In der Vergangenheit machten diese Diskussionen oftmals auch Schlagzeilen, gewisse Hahnenkämpfe zwischen Regierungsräten, Sanitätsdirektoren und Chefmedizinern würden tatsächlich zu einer verfeinerten oder vereinheitlichten Planung verleiten. Trotzdem sieht die SVP hier keine Sonderregelung vor, und ich beantrage Ihnen namens der SVP-Fraktion, die Minderheit II (Bortoluzzi) zu unterstützen und die Minderheit I (Rossini) wie auch die Mehrheit abzulehnen. Es braucht hier keine Sonderregelung.
Die Mehrheit der nationalrätlichen SGK sieht als gesamtes Konzept eine Regelung vor, die eben auch die Spitzenmedizin mit einschliesst. Wenn der Bund abschliessend die Planung übernimmt, wie es die Minderheit I vorsieht, dann wird politisch entschieden. Es gibt dann Fragen zum Standort bzw. zu den Sprachregionen. Aber eine Planung schränkt auch immer ein, und ich möchte Sie hier nochmals darauf hinweisen, dass die Spitzenmedizin eben tatsächlich ein dynamischer Prozess ist und nicht ein klar abschliessend definiertes Konstrukt. Es gibt medizinische Eingriffe, operative Massnahmen, die galten vor 10, 15 Jahren als Spitzenmedizin; heute werden sie im Tagesgeschäft Dutzende Male angewandt. Auch hier wird die Entwicklung in der Medizin also nicht Halt machen, und ich möchte Sie bitten, diesen dynamischen Prozess auch positiv zu begleiten.
Wenn man Transplantationsmedizin gleichstellt mit Spitzenmedizin und die Diskussion auf die Transplantationszentren verlegt, sollte man das nicht allzu fest vermischen. Bei der Transplantation ist es sicher so, dass eine Mindestanzahl Transplantationen gemacht werden muss, damit die Kompetenz in diesen Zentren erhalten bleibt. Ich glaube, dort ist auch die Ausbildung ein zentrales Element, aber vor allem auch die Fähigkeit dieses Landes, mehr Organspenderinnen und Organspender zu motivieren, hier auch mitzumachen.
In diesem Sinn bitte ich Sie, die Minderheit II zu unterstützen.
Mit Frau Kollegin Teuscher würde ich mich dann im Rahmen meiner Funktion als Präsident der Parlamentarischen Gruppe Sport einmal über Spitzensport und über die nicht klare Abgrenzbarkeit der Bereiche Spitzensport und Breitensport unterhalten.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: A l'alinéa 2bis, la majorité voudrait donner à la Confédération, d'une part, la compétence d'édicter des critères uniformes pour la planification après avoir consulté les cantons, et d'autre part, des compétences subsidiaires en matière de planification et de répartition dans l'ensemble de la Suisse des spécialisations coûteuses. Monsieur Bortoluzzi, dans sa proposition de minorité II, ne veut ni l'un ni l'autre. La minorité I (Rossini) voudrait aller plus loin, et la proposition Gutzwiller à l'alinéa 2ter voudrait apporter des précisions sur les critères de planification que la Confédération doit définir.
Faut-il donner pleine et entière compétence à la Confédération de planifier le domaine de la médecine hautement spécialisée? Des orateurs, avec raison, ont dit que la définition de ce qu'est la médecine hautement spécialisée ne fait pas l'unanimité. Des techniques qui, il y a quelques années, apparaissaient comme de la médecine hautement spécialisée, dans tous les cas comme de la médecine hautement coûteuse, sont devenues courantes aujourd'hui et ne peuvent plus être classées dans cette catégorie. Il faut donc une certaine souplesse.
D'autre part, croire que la Confédération réussirait à régler par un coup de baguette magique ce que les cantons ne parviennent pas à régler, est une illusion. Les cantons, il est vrai, ont beaucoup de difficultés à régler la répartition des spécialisations rares et coûteuses parce que simplement, le problème est difficile à résoudre. Et ce n'est pas en le transférant à la Confédération qu'on va réussir à obtenir d'emblée de meilleurs résultats. La Confédération devrait trancher de manière autoritaire, avec le risque de créer des dégâts considérables dans un système qui reste le domaine commun de la Confédération et des cantons.
C'est la raison pour laquelle nous pensons que la solution de la majorité, qui donne une compétence subsidiaire à la Confédération en matière de médecine de pointe, est justifiée. Il ne faut pas donner l'entier de la planification à la Confédération; ce n'est pas de cette manière-là qu'on parviendra à établir une bonne collaboration entre Confédération et cantons et à résoudre un problème difficile.
Le deuxième point, c'est celui de savoir si la Confédération doit fixer des critères uniformes pour la planification. Je pense que oui. Si la Confédération doit jouer un rôle, elle doit jouer un rôle à travers ces critères. Aussi parce qu'avec le principe du "Cassis de Dijon" qu'on introduira plus tard, on est en train de créer un peu un espace sanitaire suisse, un espace hospitalier suisse. Et pour aller dans ce sens de manière positive, sans violer les compétences des cantons, il est nécessaire que si la Confédération intervient, elle le fasse en fonction de critères de planification.
La proposition Gutzwiller veut aller plus loin et dire quels sont les critères dont la Confédération doit tenir compte. Je crois que c'est une précision qui ne s'oppose pas fondamentalement à la proposition de la majorité. C'est une affaire d'appréciation de savoir si à l'article 39 alinéa 2ter, il faut suivre la proposition de la majorité ou la proposition Gutzwiller. La différence n'est pas essentielle: toutes deux donnent une compétence à la Confédération, mais veulent que celle-ci soit exercée de la manière la plus objective possible, mais la différence n'est pas importante.
Par contre, il serait mauvais de renoncer à donner cette compétence à la Confédération comme le souhaite Monsieur Bortoluzzi. J'ai écouté Monsieur Stahl il y a un instant: il a plaidé en faveur de la proposition de la minorité II (Bortoluzzi) à l'alinéa 2bis. Je me suis déjà exprimé à ce sujet. Monsieur Stahl n'a rien dit à propos de l'alinéa 2ter, avec raison, parce qu'il n'y a aucun argument à l'alinéa 2ter qui justifie le refus d'accorder cette compétence à la Confédération. C'est dans l'intérêt de tout le monde, y compris dans celui des cantons, c'est pour cela qu'il faut suivre la majorité à l'alinéa 2bis.
A l'alinéa 2ter il faut soit suivre la majorité, soit accepter la proposition Gutzwiller, qui ne s'éloignent pas beaucoup l'une de l'autre, mais il faut en tout cas rejeter la proposition de la minorité Bortoluzzi qui demande de biffer cet alinéa.
Quant à la proposition de la minorité I (Rossini), je crois qu'elle fait trop confiance à la Confédération. Je ne pense pas qu'on pourra, à ce stade de l'évolution des choses, remplacer les cantons. On peut le faire de manière subsidiaire, mais si la Confédération avait les moyens d'établir une planification satisfaisante dans le domaine de la médecine de pointe, cela engendrerait probablement des conflits permanents avec les cantons, ne serait-ce que parce qu'il n'y a pas de définition définitive et précise de ce qu'est la médecine de pointe et de ce qu'est la médecine qui ne relève pas de ces spécialisations hautement coûteuses.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Ich halte fest, dass Herr Bundesrat Couchepin bereits zu Artikel 39 Absatz 2ter Stellung genommen hat. Die Anträge zu diesem Absatz werden erst nachher begründet. In Absprache mit den Berichterstattern und den Antragstellern führen wir hier zwei separate Debatten.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Ich bitte Sie im Namen der Kommission, bei Artikel 39 Absatz 2bis der Fassung der Kommissionsmehrheit zu folgen.
Bereits mit dem neuen Finanzausgleich wurden die Kantone zu einer besseren Koordination und Zusammenarbeit im Bereich der hochspezialisierten Medizin angehalten. Wir sehen, wie schwer sich die Kantone in diesem Bereich tun; Frau Schenker hat auf die unterschiedlichen Gutachten und Gegengutachten hingewiesen. Ich bitte Sie dennoch, beide Minderheitsanträge abzulehnen.
Der Antrag der Minderheit I (Rossini) will die Kompetenz direkt auf den Bund übertragen. Ich möchte Sie aber darauf hinweisen, dass die Kantone den verfassungsmässigen Auftrag haben, für die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen; dazu gehört auch der Bereich der hochspezialisierten Medizin. Wir müssen daher den Kantonen die Zeit geben, sich zu koordinieren; der Bund soll subsidiär eingreifen können.
Deshalb ist auch der Antrag der Minderheit II (Bortoluzzi) abzulehnen, der dem Bund keine Kompetenz in diesem Bereich geben will. Ich möchte Herrn Bortoluzzi, der sehr auf den Standort Zürich gepocht hat, darauf hinweisen, dass wir uns hier in einem obligatorischen Sozialversicherungsbereich bewegen und nicht Wirtschaftsförderung oder Standortpolitik machen können, sondern eine qualitativ gute und kosteneffiziente Versorgung der Bevölkerung zu garantieren haben.
Es wurde die Frage gestellt: Was ist hochspezialisierte Medizin? Herr Stahl hat auf die Transplantationsmedizin verwiesen. Wir haben natürlich nicht nur in der Transplantationsmedizin zu tiefe Fallzahlen pro Spital, gerade im Vergleich mit europäischen Zentren. Hier möchte ich auch die Verbindung zu Absatz 2ter machen. Herr Bundesrat Couchepin hat ja auch schon darauf hingewiesen, wie verschiedene Votanten vorher, dass Absatz 2ter, der dem Bund die Kompetenz gibt, Grundlagen für die Planung zu erstellen, in engem Zusammenhang steht mit Absatz 2bis. Es ist auch im hochspezialisierten Bereich so, dass gewisse Fallzahlen erreicht werden sollten. Hier muss der Bund die Kompetenz haben, im Interesse von Qualität und Wirtschaftlichkeit Vorgaben zu machen und Mindestfallzahlen vorzugeben.
Ich bitte Sie daher, bei Absatz 2bis der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.

Erste Abstimmung - Premier vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 106 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit I .... 68 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 94 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit II .... 83 Stimmen

Abs. 2ter - Al. 2ter

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Es haben sich ja Verschiedene schon vorweg zu Absatz 2ter geäussert. Hier will die Mehrheit dem Bundesrat eine Planungskompetenz geben, die unserer Meinung nach verfehlt ist, denn diese Vorlage ist darauf ausgerichtet, die Erarbeitung von Grundlagen voranzutreiben, die die Durchschaubarkeit des Systems verbessern oder erst einmal richtig ermöglichen. Mit Absatz 2ter wird die "Planungswut" des Staates, die heute in den Kantonen stattfindet, einfach auf eine höhere Ebene gelegt, auf Bundesebene. Man sagt zwar, der Bund habe dann hier nach gewissen Kriterien vorzugehen. Was für Kriterien das sind, sagt man aber nicht. In der Formulierung der Mehrheit ist das für uns unannehmbar. Der Staat hat allenfalls Kriterien zur Zulassung entsprechend einer freiheitlichen Ordnung, einer gewerbefreiheitlichen Ordnung, zu schaffen, aber nicht willkürliche Planungen vorzunehmen. Das ist ja eines der Hauptprobleme unseres Systems im stationären Bereich, diese zum Teil willkürliche Staatsplanung, die sich nicht an Wirtschaftlichkeit, an Transparenz, an Qualität hält. Man sagt zwar immer, wir hätten eine gute Qualität, aber den Nachweis für diese Qualität hat noch nie jemand wirklich erbracht. Wir gehen davon aus, dass sie nicht so schlecht ist, aber hier ist Verbesserungspotenzial angesagt, nicht mehr Planung.
Hier geht der Antrag Gutzwiller - Kollege Gutzwiller wird seinen Antrag nachher noch begründen - in eine unserer Meinung nach richtige Richtung. Er sagt nämlich klar, dass die Planungskriterien - oder die Zulassungskriterien, müsste man eigentlich sagen - auf der Grundlage von Qualität, Wirtschaftlichkeit und genügender Versorgung der Bevölkerung basieren. Wenn sich hier also dieser Einzelantrag durchsetzen würde, dann wäre das für mich eigentlich eine Gelegenheit, den Streichungsantrag nochmals einer genaueren Prüfung zu unterziehen; ich sage es einmal so. Ich hoffe, der Einzelantrag wird eine Mehrheit finden. Ich komme dann auf meinen Streichungsantrag zurück. Solange aber nicht klar ist, was hier beschlossen wird, der Antrag der Mehrheit oder allenfalls der Antrag Gutzwiller, möchte ich meinen Streichungsantrag stehenlassen und Sie bitten, ihm zuzustimmen, wenn sich hier die Mehrheit durchsetzen sollte.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Ich entschuldige mich zuerst, dass ich als Kommissionsmitglied hier noch im Sinne eines Einzelantrages etwas beitrage.
Ich glaube, die Vorredner haben schon darauf hingewiesen, dass es darum geht, dass im Konzept, das wir jetzt entwickelt haben und wonach die Kantone das Primat in der Planung haben, wobei sie allerdings ihre Planungen koordinieren müssen, dass in diesem Konzept bezüglich der Planungskriterien eben auch eine gewisse Transparenz geschaffen werden sollte. Wenn Frau Schenker also gefragt hat, welche Bedeutung diese Kriterien haben, geht es aus meiner Sicht einfach darum, die zentralen Kriterien der Systemsteuerung, welche diese Vorlage vorsieht, auch als Planungskriterien deutlich zu machen. Man spricht von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Grundversorgung. Das heisst, dass die zukünftige Systemsteuerung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit einen wichtigen, zentralen Rang als Planungskriterien zuordnet, mit Fallpauschalen, die transparent gemacht, sprich statistisch offengelegt werden, mit Betriebsvergleichen.
Es geht eigentlich darum, explizit zu sagen, was die Vorlage will, nämlich die Sicherstellung, dass die zukünftige Planung transparent ist, auf Qualität, sprich auf Fallpauschalen mit Ergebnissen beruht, die wir bei Artikel 22 ja beschlossen haben, und dass die Grundversorgung gewährleistet ist. Das heisst, dass mit dieser Präzisierung der Bund dafür sorgen würde, dass beispielsweise gewisse minimale Standards in der Planung eingehalten werden. Es scheint mir also, dass man dieser Präzisierung durchaus zustimmen kann, weil sie die wichtigen Elemente der gesamten Vorlage hier noch einmal aufführt.
Es hat eine zweite Ergänzung. Bis jetzt haben wir ja gesagt: "er hört zuvor die Kantone an", was sicher richtig ist. Aus meiner Sicht ist aber die Frage dieser Planungskriterien so wichtig - letztlich ist das die Grundlage der Systemsteuerung -, dass der Bund eben auch zumindest die Anliegen der Leistungserbringer und der Versicherer mitberücksichtigen sollte. Sie sehen die Abstufung, die Hierarchisierung sozusagen: Die Kantone haben hier das Primat, aber es sollten Leistungserbringer und Versicherer auch berücksichtigt werden, weil nur breitakzeptierte und transparente Planungskriterien dafür sorgen, dass das System wie gewünscht gesteuert werden kann.
Ich bitte Sie also, dieser Ergänzung zuzustimmen, und danke Ihnen hierfür im Voraus.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die CVP-Fraktion teilt mit, dass sie den Antrag der Mehrheit unterstützt.

Rossini Stéphane (S, VS): Si j'ai bien compris, Monsieur Bortoluzzi pourrait retirer sa proposition de minorité à l'article 39 alinéa 2ter. Au nom du groupe socialiste, je vous invite à la rejeter au cas où elle ne serait pas retirée.
L'objectif recherché par Monsieur Bortoluzzi n'a strictement rien à voir avec les critères de planification; c'est un élément qui est en contradiction avec ce qui a été prévu dans le projet de révision partielle en matière de planification. Aujourd'hui, il est clair que l'objectif de Monsieur Bortoluzzi est d'abord de biffer la planification afin d'avoir un marché libre et une concurrence totale. Par conséquent, on est bien loin des préoccupations de la majorité de la commission et du Conseil fédéral dans ce domaine.
Ce que nous voulons, c'est que le Conseil fédéral puisse aider les cantons. C'est un élément extrêmement important; les planifications sont difficiles à mettre en oeuvre. Des enjeux politiques, des enjeux régionaux, des enjeux économiques doivent être pris en considération, et il faut impérativement éviter que les procédures de planification durent, durent et durent encore, pour finalement peut-être ne jamais aboutir pleinement. Il y a des surcapacités dans le domaine hospitalier, il y a des nécessités de rationaliser. Il faut rechercher l'efficacité, rechercher l'efficience: nous sommes aussi d'accord avec ces concepts. Il faut utiliser au mieux les ressources. Par conséquent, cela ne peut se faire que si au niveau fédéral, dans la LAMal, nous donnons un coup de main volontariste aux cantons. C'est la raison pour laquelle il faut absolument que le Conseil fédéral puisse édicter des critères.
Est-ce que ces critères doivent intégrer, comme le prévoit la proposition Gutzwiller, la notion de rentabilité? Nous en avons aussi discuté au sein de la commission, mais la notion même de rentabilité est particulièrement problématique. Que signifie le terme de "rentabilité"? Est-ce que cela signifie prévoir dans le secteur hospitalier la prédominance du "tout à l'économie ou à la pensée comptable"? Quid des éléments qui relèvent de la qualité? Quid des éléments qui relèvent de la couverture particulière qui doit être assurée, notamment par les établissements publics et subventionnés, voire les établissements privés avec des mandats de prestations tels qu'ils pourraient être définis par les cantons.
Nous avons une certaine crainte à l'égard du critère de rentabilité, tout simplement parce que les contours et les conséquences de l'introduction de cette notion de rentabilité n'ont pas été clairement définis. Quelles seront les conséquences lorsqu'il y aura des recours? Est-ce qu'il y aura prédominance de la problématique strictement économique de rentabilité? Est-ce qu'on va pouvoir tout de même prendre en considération les particularismes de la couverture publique, couverture pour l'ensemble de la population en matière de prestations hospitalières?
Aujourd'hui il nous faut éviter, à travers la question des critères de planification, de créer une sorte de "Heimatschutz" pour les cliniques privées. Tel n'est pas l'objectif de cette loi. On veut déjà mettre sur pied d'égalité hôpitaux publics subventionnés et cliniques privées; je pense qu'il n'y a pas besoin d'introduire par la bande des critères supplémentaires qui pourraient même, sans que cela soit clairement avoué, aller dans cette direction.
Enfin, dernière remarque, la LAMal contient dans ses principes fondamentaux les notions d'efficience, d'efficacité et d'économicité. Cela rend donc superflu le rappel de la problématique de la rentabilité en matière de planification et de critères de planification.
La proposition de la majorité de la commission suffit largement pour avoir une démarche optimale en matière de planification hospitalière.

Stahl Jürg (V, ZH): Nachdem die Antragsteller beide Anträge, sowohl den Antrag der Minderheit wie den Einzelantrag, begründet haben, empfehle ich Ihnen im Namen der SVP-Fraktion, in der ersten Phase den Einzelantrag Gutzwiller zu unterstützen. Falls dieser dann nicht obsiegen sollte, wird sicher der Minderheitsantrag Bortoluzzi aufrechterhalten, und wir werden ihn unterstützen.
Es ist wichtig, dass, angelehnt an die bisherigen Diskussionen, aber auch Entscheidungen, die Artikel kongruent sind und sich die Konzepte ergänzen. Darum ist es auch nicht zu verhindern, dass nach den sehr intensiven Debatten und Diskussionen in der SGK einzelne Korrekturanträge in Form von Einzelanträgen ins Plenum kommen. Bei Artikel 39 Absatz 2ter ist es darum sinnvoll, mit Einbezug der Kantone einheitliche Kriterien zu erlassen. Das hilft den Kantonen, ihren Auftrag, eine an Qualität, aber auch an Wirtschaftlichkeit ausgerichtete Gesundheitsversorgung, erfolgreich und zugunsten ihrer Bevölkerung zu erfüllen.
Aus diesem Grund bitte ich Sie, wie eingangs erwähnt, den Einzelantrag Gutzwiller zu unterstützen, diesen höher zu gewichten bzw. ihm zum Durchbruch zu verhelfen gegenüber dem Antrag der Mehrheit der Kommission.

Ruey Claude (RL, VD): Je viens, au nom du groupe radical-libéral, soutenir la proposition Gutzwiller.
En effet, dans ce domaine-là, il faut bien distinguer entre ce qui est l'action de choisir et de planifier, qui est de la compétence des cantons et qui doit le rester - on vient de le voter d'ailleurs tout à l'heure -, et l'autre élément, c'est-à-dire les critères selon lesquels on choisit. Comme fédéraliste, je pense qu'effectivement il est bon de laisser une marge de manoeuvre aux cantons pour leur planification, mais que fixer des critères n'aboutit pas à une centralisation, ni à un transfert de pouvoir.
Nous avons dit dès le départ que, dans cette loi, il s'agissait de trouver les meilleurs moyens d'arriver à la transparence, à la clarté, à l'égalité de traitement et à la recherche d'efficacité. Ce sont toujours ces principes qui nous animent.
Dans la proposition susmentionnée, il s'agit précisément de voir qu'au moment où doit se faire le choix des prestataires de soins hospitaliers, il faut qu'il soit fait selon des critères rationnels. Or ces critères rationnels sont énumérés dans la proposition. C'est premièrement la qualité - je crois que nous y sommes tous attachés. Lorsqu'on parle d'économie de santé, on parle toujours de questions financières, parce que c'est évidemment le problème lancinant qui nous touche tous: la hausse des primes, des coûts, etc. Mais il ne faut jamais oublier - c'est toujours implicite, mais il faut parfois le dire explicitement, et là, on le met en priorité - que c'est la qualité des soins, à laquelle nous sommes attachés, qui doit entrer en ligne de compte en priorité.
Le deuxième critère, c'est la rentabilité, c'est-à-dire l'efficacité économique, le fait de vérifier que nous ne contribuons pas à la hausse des coûts de la santé, et donc, par ricochet, à la hausse des primes. Il s'agit là aussi d'être le plus rationnel possible.
Troisièmement, la question des soins de base doit aussi être garantie. En effet, nous ne voulons pas nous trouver dans une situation, que connaissent certains pays, où l'on n'assume plus les soins de base, où l'on a des listes d'attente, alors que l'accès aux soins est une des caractéristiques du système de santé suisse, et l'une des qualités dudit système, auxquelles nous tenons tous.
Dernier élément: ces critères sont fixés dans la loi et ensuite précisés avec les cantons, dans un dialogue mené aussi avec les fournisseurs de prestations et les assurés - je crois que Monsieur Gutzwiller l'a souligné. Cela entre également dans le cadre des engagements que nous avons pris lors des débats sur la caisse unique où nous avons dit: "On ne peut pas avoir tous les partenaires à la direction d'une entreprise" - les caisses en l'occurrence - "mais on peut avoir tous les partenaires pour dialoguer lorsqu'il s'agit de fixer les règles du jeu."
C'est dans ce sens-là que le groupe radical-libéral vous invite à soutenir la proposition Gutzwiller.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: A l'article 39 alinéa 2ter, la proposition de la minorité Bortoluzzi demande la suppression totale des compétences de la Confédération pour fixer des critères de planification. Je crois qu'il est nécessaire, comme je l'ai dit il y a un instant, de donner cette compétence à la Confédération si on veut créer un espace de santé suisse. Même si on respecte les compétences des cantons, il faut le faire.
Il est nécessaire qu'il y ait des critères. Quels sont ces critères? La proposition Gutzwiller veut aller plus loin que la majorité. Je n'ai, en tout cas, pas d'objections personnelles à l'encontre de cette proposition qui précise les choses. Si elle peut permettre de trouver une majorité confortable, je crois qu'elle peut être une solution.
Le Conseil fédéral soutient la majorité et n'a pas d'opposition si la proposition Gutzwiller l'emporte. Ce qu'il faut absolument maintenir, c'est la possibilité pour la Confédération de fixer des critères de planification. Il faut donc rejeter la proposition de la minorité Bortoluzzi, si elle est maintenue.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: La minorité Bortoluzzi, qui prévoit de biffer l'alinéa 2ter, entre en totale contradiction avec le concept qui sous-tend ce projet de loi. C'est un dernier combat d'arrière-garde pour en rester aux modalités de la planification actuelle, c'est-à-dire une situation sauvage, avec l'idée qu'elle est plus profitable aux cliniques privées. Cela aboutit à l'absence de toute politique structurelle cohérente. D'ailleurs, lorsqu'il s'est agi la première fois d'introduire la planification, les cantons ont instamment prié la conseillère fédérale d'alors, Madame Ruth Dreifuss, d'édicter des critères de planification. Je me rappelle de séances mémorables auxquelles j'ai participé à titre de représentant des fournisseurs de prestations.
Les dispositions sur la statistique que nous venons d'adopter sont aussi un premier pas dans ce sens. Il en va de même de la planification en fonction de critères bien définis et de l'introduction des forfaits DRG par prestation. De plus, il faut cette cohérence pour introduire le "Cassis de Dijon", dont nous discuterons tout à l'heure, et pour assurer une concurrence sans distorsions. Il en résultera une nouvelle incitation pour les cantons à renforcer leur planification tout en mettant l'accent sur la qualité et l'efficience. Il y va de leur intérêt direct à mettre en valeur les institutions les plus performantes. De fait, la minorité Bortoluzzi, à l'article 39 alinéa 2ter, nous prive totalement des instruments nécessaires à la gestion du système. Cela réduit à néant la concurrence, qu'il souhaite d'ailleurs de ses propres voeux. Il insinue maintenant qu'il pourrait la retirer au profit de la proposition Gutzwiller, ce qui témoigne d'une acrobatie intellectuelle pour le moins difficilement compréhensible.
La commission vous prie de rejeter la proposition de la minorité Bortoluzzi, par 13 voix contre 11 et 1 abstention. La proposition Gutzwiller n'a été qu'effleurée en commission, puis retirée. Elle revient maintenant sur la table. Elle entre tout à fait dans le cadre des discussions qui ont été tenues. Je dois dire qu'elle amène une clarté dans la rédaction qui est tout à fait souhaitable et je ne vois donc pas d'objections à souscrire à cette proposition.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag Gutzwiller .... 103 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit .... 60 Stimmen

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Damit ist der Antrag der Minderheit Bortoluzzi zurückgezogen.

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Art. 39a
Antrag der Kommission
Streichen

Angenommen - Adopté

Art. 39b
Antrag der Minderheit
(Maury Pasquier, Fasel, Fehr Jacqueline, Goll, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul, Rossini, Schenker Silvia)
Zur Eindämmung der Gesundheitskosten und Wahrung eines überwiegenden öffentlichen Interesses muss die Inbetriebnahme von Grossanlagen und anderen spitzenmedizinischen Einrichtungen im stationären und ambulanten Bereich öffentlicher und privater Spitäler vom betreffenden Kanton bewilligt werden.

Maury Pasquier Liliane (S, GE): La Suisse figure dans le peloton de tête des pays de l'OCDE les plus dotés en matériel médical de pointe. Dans le même temps on sait que la Suisse se retrouve également dans le peloton de tête des pays consacrant la plus grande part de leur PIB aux coûts de la santé. Bien sûr, dans les deux cas, les Etats-Unis nous précèdent. Je crois pouvoir dire sans risque de me tromper qu'ils ne sont pas un exemple à suivre, pas seulement d'ailleurs dans le domaine des coûts, mais également quant au nombre d'exclus de leur système de santé.
A un niveau plus local, si l'on considère la densité des équipements de médecine de pointe des différents cantons romands, on peut constater que les deux cantons ayant introduit une clause du besoin pour de tels équipements dans leur législation ont effectivement atteint leur but. On peut également voir que la densité moyenne de ces équipements est nettement plus élevée dans les cantons latins où les coûts de la santé sont également plus élevés que dans les cantons alémaniques. Sans pouvoir assurer ici que c'est la poule qui fait l'oeuf et non pas l'oeuf qui fait la poule, je ne peux que relever, avec d'autres, que la présence dans un cabinet ou un hôpital d'un équipement de pointe va immanquablement induire un plus grand recours aux examens qu'il permet, engendrant par là même des coûts plus élevés.
A l'inverse, si l'appareil n'est pas immédiatement disponible, la question des priorités à établir et celle de la nécessité des examens à organiser vont immanquablement se poser d'une autre manière. Il ne s'agit pas ici d'empêcher l'utilisation d'équipements très performants, mais bien plutôt de permettre aux cantons de s'engager pour une utilisation rationnelle de ces technologies de pointe, et ceci dans le but d'assurer une meilleure maîtrise des coûts de la santé.
Comme cela a notamment été reconnu par plusieurs arrêts du Tribunal fédéral, une telle mesure est constitutionnelle. De plus, et contrairement à ce qui a été dit en commission et qui sera sans doute réaffirmé tout à l'heure, elle ne contredit ni ne contrarie le système de facturation selon le forfait par cas. En effet, ce système de facturation par DRG ne contient pas à lui seul plus d'éléments de régulation que celui du forfait par jour. La valeur du point dans le système DRG est fixée après négociations entre partenaires: assureurs d'un côté et hôpitaux de l'autre. Si l'hôpital se dote de nouveaux équipements lourds, il finira toujours par faire entrer leurs coûts dans la valeur du point DRG.
Si c'est dans le secteur ambulatoire que l'équipement est utilisé - puisque ma proposition concerne aussi le secteur ambulatoire - chaque examen qui est effectué est également facturé à l'assurance, cette fois-ci selon le système Tarmed. La clause du besoin reste donc un instrument nécessaire pour contribuer à assurer la maîtrise des coûts de la santé. Il l'est en tout cas beaucoup plus qu'un système de concurrence qui verra les établissements chercher à acquérir toujours l'appareil le plus récent et bénéficier ainsi d'arguments, en tout cas promotionnels, pour attirer leur clientèle.
Enfin, le problème de la définition de ce qu'est un équipement technique lourd ou un équipement de médecine de pointe: les cantons et les pays qui ont légiféré en la matière ont tout à fait réussi à trouver des définitions satisfaisantes.
Dans ces conditions, je vous remercie de bien vouloir soutenir ma proposition de minorité.

Rossini Stéphane (S, VS): Au nom du groupe socialiste, je vous invite à soutenir la proposition de la minorité Maury Pasquier.
Pourquoi souhaitons-nous l'introduction de cette clause dans le système du financement hospitalier? Parce que le financement d'une prestation relève d'un collectif - c'est le cas dans l'assurance obligatoire des soins - ou des pouvoirs publics, notamment en ce qui concerne le financement des primes pour les assurés économiquement modestes. Dans le domaine ambulatoire aussi, s'agissant des équipements lourds, l'intérêt général devient une préoccupation essentielle. C'est au nom de cet intérêt public prépondérant que Madame Maury Pasquier a développé sa proposition de minorité.
La clause du besoin ne relève pas d'une pure et simple planification étatique. Le but de cette clause du besoin est de garantir une certaine adéquation entre l'offre de prestations et les besoins d'une population, pour éviter des surinvestissements qu'il faudra bien amortir, le moment venu, qu'il faudra bien payer et qui seront payés par les assurés, notamment par leurs primes d'assurance-maladie dans le secteur ambulatoire. Par conséquent, il ne faut pas diaboliser cette proposition: il ne s'agit pas d'une étatisation de la médecine, mais de s'assurer que les cantons aient leur mot à dire et puissent apprécier si des investissements sont nécessaires ou superflus face au besoin de soins de la population. On sait que la Suisse est à bien des égards suréquipée et que cela n'a pas d'effets directs sur l'état de santé de la population et sur la qualité des traitements. On pourrait faire tout aussi bien avec moins de capacités.
Demander aux cantons d'intervenir, en l'occurrence, c'est la garantie d'avoir une certaine adéquation. Dans les cantons du Tessin ou de Neuchâtel, la médecine n'est pas plus étatisée qu'ailleurs. Il n'y a pas non plus davantage de restrictions à l'égard de la pratique privée ambulatoire, et la qualité des soins n'en est pas moins bonne, bien que ces deux cantons aient cette clause du besoin dans leur législation.
Par conséquent, dans un domaine où la demande est quasiment infinie, il est judicieux d'inciter une certaine maîtrise de l'offre de prestations et je vous invite à soutenir la proposition de la minorité.

Borer Roland F. (V, SO): Die SVP-Fraktion lehnt den Minderheitsantrag Maury Pasquier zu Artikel 39b ab. Wir möchten Sie daran erinnern, dass nicht einmal der Bundesrat eine derart weitgehende Regelung in Erwägung gezogen hat. Der Bundesrat hat auch nie entsprechende Vorschläge gemacht und in der Diskussion in der Kommission eingebracht. Für uns ist dieser Antrag reiner Protektionismus. Er ist auch innovationshemmend, wie klar wird, wenn wir daran denken, dass bei Annahme dieses Antrages die Kantone grundsätzlich private Investitionen bewilligen müssen. Zudem ist die Formulierung nicht sehr klar. Was heisst zum Beispiel "andere spitzenmedizinische Einrichtungen"? Darunter kann man alles und jedes subsumieren, was zukunftsgerichtet, was neu ist. Es kann doch nicht sein, dass all diese Entwicklungsschritte schlussendlich von den Kantonen bewilligt werden müssten.
Erschwerend kommt bei diesem Antrag dazu, dass sogar der ambulante Bereich von dieser Vorschrift betroffen wäre - der ambulante Bereich, den wir ja eigentlich fördern wollen und der dazu beitragen soll, dass weniger stationäre Leistungen erbracht werden müssen und somit Kosten eingespart werden können. Es kann nicht Sinn machen, dass wir mit solcher Kraft und mit solchem Einsatz in den ambulanten Bereich eingreifen.
Ich gebe Ihnen hiermit zum Schluss noch eine Überlegung mit auf den Weg: Glauben Sie tatsächlich daran, auch wenn es hier im Minderheitsantrag so formuliert worden ist, dass ein Gesundheitsdirektor in der Schweiz entsprechende Anträge auf neue Einrichtungen in öffentlichen Spitälern ablehnen würde? Die Praxis beweist, dass das nie passieren wird. Mit der Annahme dieses Minderheitsantrages würde genau das geschehen, was wir eigentlich nicht wollen: Den öffentlichen Spitälern würde alles und jedes bewilligt, bei den Privaten würde es abgelehnt, und wenn sogar durch diese Ambulatorien eine Konkurrenz zum öffentlichen Spital entstehen könnte, käme auch für diese ein Nein heraus.
Aus all diesen Überlegungen bitten wir Sie, diesen Minderheitsantrag abzulehnen.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die CVP-Fraktion teilt mit, dass sie den Antrag der Minderheit ablehnt.

Fasel Hugo (G, FR): Erste Vorbemerkung: Wir beraten die obligatorische Krankenversicherung, und wir müssen zur Kenntnis nehmen, dass wir hier im Gesetz grundsätzlich das Planungselement verankert haben. Wir haben vorher darüber entschieden, wie weit dieses Planungselement gehen soll. Wir haben dort die subsidiäre Anordnung angelegt, womit die Planung zuerst bei den Kantonen liegt und der Bund allenfalls nur aushilfsweise etwas unternehmen kann. Deshalb war auch nicht zu erwarten, wie Herr Borer meint, dass hier der Bundesrat selber Vorschläge unterbreitet. Das wäre nicht seine Rolle gewesen.
Worum geht es? Wenn wir sagen, dass die Kantone bereits heute die Planungskompetenz haben sollen, dann müssen wir diesen Gedanken auch konsequent durchziehen und umsetzen. Im Spitalbereich haben wir es heute zuerst einmal mit Überkapazitäten zu tun; die Kantone haben zugleich die Planung des Bedarfs in ihrer Hand. Vor diesem Hintergrund ist es doch nur logisch, dass wir auch exakter vorgehen als bisher, wenn es um spitzenmedizinische Leistungen geht. Zunehmend müssen wir ja von einer spitzenmedizinischen Industrie reden, die unglaublich teuer ist. Ich gehe immer noch davon aus, dass wir eher Beiträge zur Kosteneindämmung leisten als Elemente einführen wollen, welche die Kosten noch steigen lassen.
Warum rede ich von Kostensteigerung? Wir haben in den letzten Monaten gesehen, wie sehr die Kantone bereits heute um diese spitzenmedizinischen Plätze ringen. Wir haben heute die Wahl, ob wir wirklich auch dazu beitragen wollen, diesen Aufschaukelungsprozess zu bremsen. Ökonomisch ist dieses Phänomen bekannt; man meint zunächst Wettbewerb, und schliesslich ist man in einem Aufschaukelungsprozess, der Hunderte von Millionen Franken verschlingt. Vor diesem Hintergrund ist es auch ökonomisch gesehen sinnvoll, diese Kompetenz, wie sie die Minderheit Maury Pasquier vorschlägt, den Kantonen zu gewähren.
Ich bitte Sie deshalb, dem Antrag der Minderheit Maury Pasquier zuzustimmen.

Ruey Claude (RL, VD): Il n'y a pas que les équipements techniques qui sont lourds dans l'amendement proposé par la minorité, mais aussi les moyens qu'on nous propose. Ce n'est pas un canon lourd, mais c'est quasiment une bombe atomique! tellement on propose d'utiliser des moyens qui me paraissent s'approcher plus du "Big Brother" de la planification d'une économie d'Etat que d'un système naturel qui devrait permettre de régler les problèmes qu'il y a chez nous. Cet amendement vise non seulement les hôpitaux publics et parapublics, mais aussi tous les hôpitaux publics et privés et en plus le secteur ambulatoire. C'est vraiment aller au-delà du rationnel et, je dirai, du raisonnable!
Le malthusianisme, car c'est cela qu'on nous propose, n'a jamais été un bon système. Remplacer l'évolution naturelle ou autorégulatrice par la technocratie, je constate que l'expérience montre que ça ne marche pas. Les oukases étatiques - j'ai été en charge de ce genre de dossier en rapport avec le système de santé - sont toujours en retard d'une guerre. On a dit qu'on ne tenait pas compte de l'innovation: en effet, on ne tient pas compte des progrès technologiques lorsqu'on doit prendre des décisions étatiques de planification de ce type.
Le problème, il ne faut pas le nier, existe, mais on ne règle pas le problème des équipements techniques qui seraient superflus par, précisément, la technocratie; on le règle par les prix. On peut dire qu'à un moment donné, les prix payés pour les scanners et les appareils d'IRM étaient trop élevés, ce qui a permis à certains d'investir dans ce type de machines parce qu'ils pouvaient tout à fait rationaliser leurs investissements sur le plan économique dès lors que les prix administrés, qui étaient fixés, étaient relativement trop élevés. Je l'ai constaté dans mon canton: j'ai vu une clinique qui prodiguait des soins de base, mais qui était privée, acquérir un appareil d'IRM supplémentaire tout simplement parce que la direction savait qu'elle pourrait l'amortir vu le prix fixé par l'Etat au moment de l'achat.
Mieux vaut améliorer la régulation au moyen des prix et de la concurrence: c'est exactement ce que prévoit le projet qui nous est soumis. Nous introduisons les paiements à la prestation, les fameux DRG. Je crois que Madame Maury Pasquier a oublié ce changement de paradigme! Elle raisonne selon l'ancien système; or nous sommes dans un nouveau système, qui tiendra compte des prestations, de leurs coûts rationnels et économiques et qui évitera donc que l'on surinvestisse parce que les prix fixés autrefois l'étaient par l'Etat.
L'amendement proposé par la minorité qui, encore une fois, vise à bloquer les choses de manière administrative, ne tient pas compte des progrès technologiques. Si je me souviens bien, un téléphone portable coûtait 5000 ou 6000 francs en 1990; aujourd'hui on vous l'offre, au pire vous le payez 50 francs.
On voit bien que, dans ce domaine, le progrès technologique et économique conduit à ce que certains équipements considérés comme lourds à un moment donné deviennent des équipements qu'on peut se payer plus facilement. Il faut tenir compte de cela. Les décisions étatiques ont beaucoup plus de peine à les prendre en compte que le marché. Les progrès de la recherche peuvent également être freinés par ce genre de malthusianisme, ce genre de blocage fixé et imposé à tous.
Il y a un élément qui me paraît devoir être dit, c'est que la santé, c'est aussi une source d'emplois, une source d'enrichissement pour la Suisse. Je pense à toute la médecine qui est faite pour des personnes qui viennent de l'étranger et qui viennent chez nous se faire soigner. En particulier dans les cliniques privées, il y a toute une médecine dite d'exportation qui fait que ces gens qui viennent de l'extérieur n'émargent absolument pas au système social de l'assurance obligatoire des soins, mais, par leur présence, des emplois sont créés chez nous et cela permet aussi à notre médecine de se développer. Pour ces besoins-là, on voit mal comment l'Etat, précisément, empêcherait que des équipements puissent être payés.
A une dizaine de kilomètres de chez moi, il y a un hôpital qui est rempli presque uniquement par des patients étrangers venus du monde entier et qui, par ce qu'ils versent à cet hôpital, paient les équipements lourds en question et permettent le développement d'une médecine de pointe qu'il ne faut négliger ni sur le plan du développement de la médecine, ni sur celui du développement de la santé.
Je vous invite à ne pas céder à une position dogmatique. L'expérience faite au Canada, j'ai eu l'occasion de le dire à cette tribune - j'y avais été invité pour voir ce qui s'y passait -, a donné comme résultat que là-bas on a des files d'attente et des urgences surencombrées parce qu'on a pris des mesures du type de celle que nous propose Madame Maury Pasquier et, aujourd'hui, on s'en mord les doigts. Alors, ne commettons pas chez nous les erreurs que d'autres se repentent d'avoir faites, d'autant plus que ce genre de décision conduit en fait à une médecine à deux vitesses, ce qui n'est pas non plus un souci que nous avons: nous voulons au contraire une médecine solidaire avec un accès aux soins pour tous.
Voilà les raisons pour lesquelles le groupe radical-libéral rejettera la proposition de la minorité Maury Pasquier.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je rejette la proposition de la minorité.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: La majorité de la commission ne peut malheureusement pas souscrire à la proposition défendue par la minorité Maury Pasquier. Elle introduirait une contradiction à plusieurs niveaux.
Tout d'abord, la minorité parle des "domaines hospitalier ou ambulatoire, public ou privé". Comment est-il concevable d'exercer un contrôle étatique de cette nature sur des entreprises privées? Cela en soi est déjà très problématique.
J'ajouterai que, dans ce domaine, le canton de Vaud a tenté une expérience avec la fondation Specimed, incluant à la fois les institutions publiques et privées et qui devait fonctionner par concertation librement consentie. Cela a été un fiasco total, et l'opération a dû être abandonnée.
Je suis par ailleurs consterné lorsque Madame Maury Pasquier affirme que les DRG n'apportent pas plus d'éléments incitatifs que le forfait journalier. Le forfait journalier est calculé selon les coûts imputables et non pas selon les prestations fournies; il y a là une différence absolument fondamentale. Les DRG vont obliger les services hospitaliers à rationaliser leur stratégie de prise en charge de manière à limiter la durée des séjours et à se montrer le plus efficace possible. Car moins on fait, plus on gagne. Cela va déboucher sur des indications aussi précisément ciblées que possible et donc le recours à des équipements lourds uniquement lorsqu'ils sont absolument justifiés.
On répond à cela qu'il est facile de manipuler le codage. Que l'on se détrompe là-dessus! L'un des enjeux majeurs de la mise en place des DRG est précisément le contrôle du codage. Et avec l'étalonnage (benchmarking) et les nouvelles données statistiques à fournir, ceux qui trichent ne sauraient longtemps passer entre les gouttes. Mais par ailleurs, cela n'empêche pas une certaine souplesse permettant de favoriser et d'optimaliser les progrès.
Ce genre de mesures rigides est donc apparu à la fois illusoire et contre-productif à la commission qui vous propose, par 14 voix contre 8, de rejeter la proposition de la minorité Maury Pasquier.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit .... 62 Stimmen
Dagegen .... 104 Stimmen

Art. 41
Antrag der Mehrheit
Abs. 1
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 1bis
Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a.
Abs. 1ter
Die versicherte Person kann unter den Geburtshäusern frei wählen. Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt.
Abs. 2
Beansprucht die versicherte Person bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung nicht angeboten werden.
Abs. 3
Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf einer Spitalliste aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig.

Antrag der Minderheit
(Stahl, Bortoluzzi, Parmelin, Scherer, Triponez, Wobmann)
Abs. 1ter
Streichen

Antrag Teuscher
Abs. 1bis
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Eventualantrag Teuscher
Abs. 1bis
.... auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind ....

Antrag Studer Heiner
Abs. 1bis
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Teuscher Franziska (G, BE): Ich möchte meinen Antrag zu Artikel 41 Absatz 1bis begründen, der auch von der grünen Fraktion unterstützt wird. Zu Beginn muss ich gleich sagen: Auf dem Blatt, das Ihnen verteilt wurde, hat es einen Fehler. Der Bundesrat hat zu Absatz 1bis keinen Antrag formuliert; mein Antrag heisst also "gemäss Ständerat". Das ist dasselbe Konzept, das auch mit dem Antrag Studer Heiner vorgeschlagen wird.
Artikel 41 Absatz 1bis ist ein "Blendeartikel". Auf den ersten Blick mag er sehr viele Sympathien gewinnen, denn wer findet es nicht toll, die Freiheit zu haben, in der ganzen Schweiz sein Spital auswählen zu können? Doch wenn wir genauer hinschauen und die Folgen dieser Bestimmung anschauen, dann verblasst der Glanz schnell: Diese Bestimmung ist teuer für die Kantone. Wenn die interkantonale Wahlfreiheit neu steuerfinanziert werden soll, kostet dies die Kantone rund 500 Millionen Franken. Ohne einen Zusatznutzen notabene werden solche Summen hier erschlossen und zwischen den Kantonen hin und her geschoben. Als in der Kommission darüber diskutiert wurde, war die Höhe der finanziellen Folgen nicht klar. Es ist höchste Zeit, dass wir uns diese hier vor Augen führen. Wenn die Kantone schon verpflichtet werden sollen, 500 Millionen Franken mehr zu übernehmen, dann möchten die Grünen diese 500 Millionen auch gewinnbringend für die Versicherten einsetzen, beispielsweise für die Prämienverbilligung oder für die Spitex-Förderung. Für die Grünen sollen bei dieser Teilrevision keine massiven Kostenverschiebungen ausgelöst werden. Wer hier der Mehrheit zustimmt, der macht das aber. Deshalb bittet uns ja auch die GDK in ihrem Schreiben, auf die freie Spitalwahl zu verzichten.
Für die Grünen braucht es in der Planung nach wie vor ein gutes Mass an staatlicher Steuerung. Das ist nur möglich, wenn wir auf die freie Spitalwahl verzichten. Planung kann nämlich nur erfolgen, wenn ein Kanton weiss, für wie viele Leute er planen muss. Das wird mit der freien Spitalwahl erschwert. Wie sollen die Kantone wissen, wie viele Leute aus einem anderen Kanton ihre Leistungen in Anspruch nehmen? Gerade von bürgerlicher Seite wurde bei dieser Teilrevision immer wieder die Wirtschaftlichkeit betont, und es wurde immer wieder gesagt, wir müssten mehr Effizienz schaffen. Wer dies predigt, sollte meinem Antrag zustimmen.
Falls der Einzelantrag abgelehnt wird, schlage ich Ihnen in einem Eventualantrag vor, den Versicherten die Wahlfreiheit zu lassen, wobei sich ihre Wahlmöglichkeiten auf die Spitalliste ihres Wohnkantons beschränken sollen.

Studer Heiner (E, AG): Als wir in der EVP/EDU-Fraktion diese Vorlage studierten, stellten wir fest, dass hier ein neuer Artikel vorgeschlagen wird, wobei kein Minderheitsantrag gestellt wurde. Das machte uns stutzig. Eine Neuerung mit so vielen Konsequenzen - was ist da der Hintergrund?
Wir haben jetzt gehört, dass Frau Teuscher, die in der Kommission war, eigentlich einen Minderheitsantrag hätte unterbreiten wollen. Ich habe versucht, mit mehreren Kommissionsmitgliedern zu sprechen, nicht nur mit einem; ich habe selbstverständlich auch alle Informationen unseres kantonalen Gesundheitsdirektors und von jenen anderer Kantone eingeholt, damit die Sache offengelegt ist. Dabei erhielt ich völlig gegensätzliche Informationen: Die Initianten in der Kommission sagen mir, dass ganz wenige Versicherte betroffen wären, sodass es zu vernachlässigen sei; die Kantone hingegen sagen, dass es enorme Konsequenzen habe.
Wir sind ja nicht Erstrat, sondern Zweitrat, sodass wir diese Sache nicht einfach laufen lassen können. Hätten wir nämlich keine Einzelanträge gestellt, dürfte man über diesen Punkt gar nicht diskutieren. Wir dürfen es nur, weil Einzelanträge eingereicht worden sind. Deshalb ist es wichtig, dass Sie von der Kommissionsmehrheit Ihre Idee der freien Wahl im ganzen Land konkretisieren - wenn nicht heute, so dann morgen; denn ich bin nicht überzeugt, dass Sie heute überzeugende Zahlen bringen können, zu denen wir nicht umgehend die Gegenzahlen erhalten. Weil wir aber davon ausgehen, dass die Mehrheit unseres Rates nicht gleich entscheiden wird wie der Ständerat, wäre es eine Aufgabe, in diesem Punkt spätestens bis zur Differenzbereinigung Klarheit zu haben; um zu wissen, was richtig ist.
Die Wahlfreiheit ist als Idee gut - aber ist das hier der richtige Ort? Das ist wirklich die grosse Frage, die unsere Fraktion stellt und auf die wir mit der Zeit dann schon eine überzeugende Antwort erwarten.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die Möglichkeit, hier in Analogie zum Cassis-de-Dijon-Prinzip die freie Spitalwahl einzuführen, scheint etwas übers Knie gebrochen, vielleicht gerade deshalb, weil es auf der Fahne so einhellig daherkommt. Aber es ist natürlich ein Thema, über das wir schon sehr lange gesprochen haben und bei dem wir jetzt der Meinung sind, dass die Zeit reif dafür sei.
Vielleicht zuerst an die Adresse der Grünen: Was passiert hier eigentlich von der Verschiebung her? Wir verschieben eine Leistung, die heute über die Zusatzversicherung eingekauft werden muss, in die Grundversicherung und verschieben sie von den Prämien zu den Steuergeldern. Das ist eigentlich ganz in unserem Sinne, zumindest im Sinne der Linken und wahrscheinlich auch der Grünen hier im Saal. Ich verstehe deshalb nicht, warum ausgerechnet dieser Antrag von Franziska Teuscher gestellt wird.
Es ist aber auch aus einer anderen Optik ein wichtiger Schritt: Es ist ein erster Schritt hin zu grösseren, zu überkantonalen Versorgungsregionen, was eben die interkantonale Planung fördern wird. Spitalplanung ist selbstverständlich auch in diesem Konzept möglich. Sie muss aber über die Kantonsgrenzen hinweg geschehen; die interkantonale Planung wird geradezu notwendig. Das ist etwas, was durchaus auch in unserem Sinne ist, auch im Sinne einer effizienten Mittelverwendung. Damit können Überkapazitäten abgebaut werden. Wir wissen ja schon längst, dass die Versorgungsregionen sehr klein sind, sodass es in der Kombination zu vielen Überkapazitäten kommt, da jede solche Region nur für sich selber schaut. Deshalb denke ich, dass summa summarum dieser Schritt jetzt sehr wohl zu tun ist. Wir sind zwar der Zweitrat, aber der erste, der das aufnimmt. Damit wird der Ständerat zwingend über dieses Thema noch einmal befinden müssen.
Ich bin der Meinung, wir sollten hier diesen Schritt tun. Es ist ein Anliegen, das wir schon lange vertreten. Deshalb sagt die SP-Fraktion Ja zu diesem Schritt.

Triponez Pierre (RL, BE): Es kommt in der Kommissionsarbeit nicht jeden Tag vor, dass alle Kommissionsmitglieder nach eingehender Diskussion zur Überzeugung kommen, dass ein Artikel so gestaltet werden soll, wie er Ihnen jetzt von der Kommission vorgeschlagen wird. Es gibt auch keinen Minderheitsantrag.
Ich habe ein gewisses Verständnis für die Ratsmitglieder, die hier Einzelanträge gestellt haben und noch gerne Fragen erläutert bekämen. Aber das Grundprinzip - und ich glaube, ich habe das zumindest auch aus Ihrem Antrag herausgehört, Herr Studer -, dass wir im Bereiche des Gesundheitswesens und auch der Spitalversorgung über die Kantonsgrenzen hinaus zu denken beginnen, das scheint mir ein absolutes Muss zu sein. Es ist nicht erstaunlich, dass dies in diesem Fall dem Nationalrat vorbehalten ist und dass wir auch von der ständerätlichen Lösung abgewichen sind.
Ich denke auch, dass gerade die letzte Abstimmung über die Einheitskasse - die darf man vielleicht hier zitieren, auch wenn es nicht genau das gleiche Gebiet ist - uns allen gezeigt hat, dass es fast eine plebiszitäre Auffassung ist, dass wir mehr Wettbewerbselemente in den Gesundheitsmarkt bringen wollen. Dazu gehört selbstverständlich auch die Spitalversorgung. Das Prinzip der freien Spitalwahl müsste sich eigentlich von selbst verstehen, nach allem, was wir in diesem Rat in allen Gebieten schon behandelt haben - ich denke an das Binnenmarktgesetz, wo Sie häufig auch über das Gewerbe geschimpft haben, das sich nicht öffnen wolle. Ich glaube, dass auch im Gesundheitswesen diese Öffnung stattfinden muss, und dazu gehört ganz bestimmt die Weichenstellung, die wir jetzt bezüglich der freien Spitalwahl vorgenommen haben. Es ist ein kleiner Schritt, aber natürlich ein Schritt mit einer klaren Weichenstellung, welche wir jetzt aber nach der einstimmigen Meinung unserer Kommission vornehmen müssen.
Natürlich haben Sie seitens der GDK einige Schreiben erhalten, bezüglich Kosten, bezüglich Zahlen - die Zahlen sind auch nicht unbedingt sehr überzeugend, die hier gekommen sind, Herr Studer -, aber es ist fast ein bisschen ein unangenehmer Druck aufgesetzt worden seitens der GDK. Ich bin der Meinung - diese Überlegung möchte ich Herrn Studer ans Herz legen -, dass wir diese Differenz zum Ständerat schaffen müssen. Sonst ist die Übung abgebrochen. Ich bitte Sie herzlich, gegen Ihren eigenen Antrag zu stimmen, wenn Sie effektiv das erreichen wollen, was Sie hier vorgetragen haben.
Das einfach zur Klarstellung. Aber nachdem Sie das hier so elegant vorgebracht haben, können wir wenigstens über das Ganze diskutieren.
Es ist klar - ich möchte das hier festhalten -, dass auch in unserer Kommission nicht alle Fragen so geregelt worden sind, dass ich Ihnen jetzt Zahlenmaterial vorlegen könnte. Es wird so sein, dass wir vielleicht die flankierenden Massnahmen noch gut überlegen müssen. Auch die Abgeltungen - wir werden ja bei Artikel 49a noch eingehend darüber sprechen - müssen vielleicht nochmals überprüft werden. Ich denke, dass wir auch bezüglich der Übergangsbestimmungen durchaus noch Flexibilität haben können.
Aber ich bitte Sie, hier dem einstimmigen Antrag der Kommission zuzustimmen und eine Differenz zum Ständerat zu schaffen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Es geht bei dieser in der Kommission nicht bestrittenen Bestimmung um den schweizweit freien Zugang zu den zugelassenen stationären Einrichtungen. Das ist eine an sich absolut bürgerfreundliche Massnahme, die den Versicherten die Verantwortung und gewisse Freiheiten überlässt, mehr Freiheiten, als ein Versicherter heute geniesst.
So gesehen habe ich für die Anträge Teuscher und Studer Heiner wirklich kein Verständnis. Dass die Grundlagen für diese Massnahmen gegeben sein müssen, ist selbstverständlich; wir haben ja vorhin über Artikel 39 Absatz 2ter diskutiert. Der Bundesrat erlässt demnach wirtschaftliche und qualitative Kriterien und auch Kriterien für die Mindestversorgung - das ist die Ausgangslage. Da diese Ausgangslage zuerst gesichert werden muss, wird dann in den Übergangsregelungen diese Massnahme, dieser freie Zugang, schrittweise in die Praxis überführt. In Ziffer 2 Absatz 2 bei den Übergangsbestimmungen - das muss man immer in diese Diskussion einbeziehen - heisst es dann, dass die Einführung zeitlich gestaffelt, aber spätestens mit den Spitaltarifen erfolge. Der Bundesrat regle die Abläufe und sage, wie dann diese Einführung erfolgen könne. Meines Erachtens ist also diese Massnahme absolut zumutbar. Wir sprechen heute vom Zugang zu Spitälern im Ausland, man spricht diesbezüglich von einer Öffnung. Dazu muss man sagen, dass wir in unserem Gesundheitswesen zuerst einmal die Kantonsgrenzen problemlos überschreiten können müssen, bevor wir ausländische Angebote bevorzugen. Also, so geht es ja nicht. Diese Massnahme ist, so meine ich, überfällig.
Frau Teuscher, mir ist eigentlich nicht klar, warum Sie sagen, dass diese Massnahme massive Mehrkosten zur Folge haben werde. Meines Erachtens trifft eher das Gegenteil zu. Man darf die Wahlfreiheit nicht falsch einschätzen; es wird nicht so sein, dass wir dann einen Kreuz-und-quer-Zugang durch die gesamte Schweiz zu den Spitälern haben werden; das ist doch eine Illusion. Auch weiterhin wird für die Leistungen die Nähe prioritär sein; diejenigen, die eine Leistung nötig haben, werden sich zweifellos zuerst in der Nähe umsehen.
Was sich aber ändert, das ist die Vergleichbarkeit. Wenn diese Durchschaubarkeit bzw. Vergleichbarkeit zwischen den Anbietern einmal vorhanden ist, wächst der Druck auf die Anbieter, die Qualität zu fördern, sonst sind sie nicht mehr gefragt. Das ist entscheidend: Wenn die Möglichkeit geschaffen wird, nicht nur das kantonseigene Spital aufzusuchen, so schafft das Herausforderungen für die Leistungserbringer und ist für mich die beste Garantie, dass sich Qualität und Wirtschaftlichkeit im stationären Bereich in unserem Land durchsetzen und laufend verbessert werden.
Ich bitte Sie deshalb, hier der Kommission zu folgen.

Meyer Thérèse (C, FR): Comme vous le voyez dans le projet, la commission - il n'y a pas de proposition de minorité - avait décidé de renforcer le libre choix des assurés pour leur donner la possibilité de bénéficier de traitements dans tous les hôpitaux figurant sur une liste cantonale, quel que soit le canton, et ceci avec la contribution de la part cantonale du canton de résidence.
Il faut dire que nous avons discuté cet objet sur fond de débat sur l'ouverture des frontières du pays, pour donner, dans certaines régions, la possibilité à des assurés d'aller bénéficier de traitements à la charge de l'assurance de base dans d'autres pays. Cela nous a motivés pour ouvrir un peu les frontières cantonales. Actuellement, il faut faire une procédure lourde pour avoir l'aval du canton de résidence afin d'aller se faire soigner dans un autre canton, avec la couverture de l'assurance de base.
Nous sommes conscients que cette nouvelle disposition est un défi supplémentaire pour les cantons qui doivent décider de la couverture hospitalière pour leur canton. C'est aussi un défi de qualité parce que, si les personnes d'un canton choisissent le plus souvent d'aller se faire soigner dans un autre canton, il faudra se demander ce qui se passe.
Nous appelons aussi le Conseil des Etats à vérifier encore la teneur de l'article parce qu'il stipule que le canton de résidence doit prendre en charge sa "part respective". Or en fait, il y a des différences suivant les cantons et il faudrait peut-être affiner la formulation en disant que le canton de résidence prend en charge la part cantonale du canton où sont prodigués les soins.
Nous sommes conscients que vis-à-vis de la planification, c'est une petite révolution que nous demandons là aux cantons. Mais nous avons une certaine sympathie pour cette liberté de choix qui force, bien sûr, à la qualité.
Nous allons donc soutenir la commission.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Il s'agit ici de l'introduction de ce qu'on appelle le principe du "Cassis de Dijon". Il s'agit en réalité de donner la possibilité à tous les citoyens suisses et étrangers - c'est-à-dire à tous ceux qui résident en Suisse et qui paient des primes pour l'assurance obligatoire des soins - de se faire soigner dans l'hôpital de leur choix pour autant que l'établissement figure sur la liste hospitalière. Il s'agit, comme on l'a dit, d'une ouverture qui en pratique ne sera pas utilisée par un nombre considérable de gens, mais certaines personnes choisiront quand même d'aller se faire soigner dans un autre canton que leur canton de domicile.
Pourquoi le feront-elles? Ou parce qu'elles ont de la famille dans une autre région et qu'elles veulent être près d'elle, ou parce qu'elles considèrent que l'hôpital dans lequel elles se rendent leur offre de meilleures prestations soit du point de vue hospitalier, soit sur le plan hôtelier.
Pourquoi refuser cela? Il n'y a aucune raison de rejeter cette proposition. Les cantons argumentent en disant que ça met en péril la planification hospitalière parce qu'ils ne savent pas combien de personnes iront se faire soigner à l'extérieur du canton. Aujourd'hui, il existe une assurance complémentaire qui donne cette liberté. Cette assurance disparaîtra, c'est la raison pour laquelle d'ailleurs les compagnies ne sont pas enthousiastes - il s'en faut de beaucoup - à l'égard de cette proposition. Aujourd'hui déjà, un certain nombre de gens vont se faire soigner dans un autre canton que leur canton de domicile. Les cantons ne peuvent pas savoir combien de personnes ont souscrit à l'assurance précitée, ni surtout combien de personnes utilisent la possibilité ouverte par ladite assurance. Cet argument n'est donc pas pertinent.
Je ne pense pas qu'on puisse prétendre qu'il faut refuser cette ouverture à cause de l'incertitude que cela crée pour la planification hospitalière. Pour établir celle-ci, il faut tenir compte d'incertitudes bien plus grandes, et notamment de la question de savoir ce qui se passe s'il y a tout à coup une épidémie ou si soudain un médecin s'installe dans une région. Comme on le sait, le médecin peut parfois préférer telle ou telle pratique médicale plutôt que telle autre: il y a des médecins qui recourent plus facilement que d'autres à l'hospitalisation ou qui sont plus enclins que d'autres à faire des interventions chirurgicales. Donc, l'incertitude n'est pas un argument qui pousse à dire non à cette proposition.
Par contre, comme l'a dit Madame Fehr Jacqueline, cette proposition présente le très grand avantage de forcer les cantons à commencer à réfléchir à une planification intercantonale, suprarégionale, et à ne pas penser trop provincial. L'argument le plus solide des cantons est d'ordre financier, mais il ne tient pas, à mon sens. Les cantons disent: "Aujourd'hui, certains vont se faire soigner dans un hôpital d'un autre canton grâce à l'assurance complémentaire."
Lorsque vous allez dans un autre canton grâce à l'assurance complémentaire, une partie des frais est couverte par l'assurance de base et le reste est payé par l'assurance complémentaire. Les cantons disent: "Si vous appliquez cette proposition, l'assurance complémentaire n'interviendra plus. C'est l'assurance de base qui interviendra pour le total. Par conséquent, nous aurons des frais supplémentaires." C'est possible, mais aujourd'hui, les frais sont pris en charge par l'assurance complémentaire et c'est une ouverture qui n'est possible que pour ceux qui ont une telle assurance.
Donc, du point de vue de l'équité sociale et de l'égalité entre les citoyens, il est clair que la solution de la commission est meilleure. Du point de vue de la planification, le risque n'existe pas. Il y a des problèmes à résoudre, comme l'a dit Madame Thérèse Meyer tout à l'heure et comme le dira probablement Madame Humbel Näf, notamment celui de savoir quel est le montant que les cantons doivent payer: est-ce le montant du canton de domicile ou celui du canton où le citoyen se fait traiter?
Ce sont des problèmes qui doivent en effet être résolus par le Conseil des Etats, mais je crois qu'il faut accepter cette proposition, d'autant plus sympathique qu'elle est issue des forges du département!

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Sie haben es schon gehört: Die Kommission hat ohne Opposition das sogenannte Cassis-de-Dijon-Prinzip gutgeheissen, also den freien Zugang für Patientinnen und Patienten in alle Listenspitäler der Schweiz. Insbesondere folgende Gründe sprechen für diese Lösung:
1. Mit der Einführung der Freizügigkeit wird eine bessere Zusammenarbeit der Kantone, wird das Denken in grösseren Versorgungsregionen gefördert.
2. Wir sprechen bereits über grenzüberschreitende Behandlungen im nahen Ausland. Zwischen den beiden Basel und Deutschland besteht ein vom Bund genehmigtes Pilotprojekt. Damit kann zum Beispiel ein Versicherter aus Augst sich in Säckingen behandeln lassen. Er kann es aber nicht im nahen Rheinfelden, weil das im Kanton Aargau liegt. Das ist für die Bürgerinnen und Bürger nicht nachvollziehbar.
Wir haben alle Post erhalten von den Kantonen. Sie opponieren gegen diese Neuerung, und es ist denn auch zuzugeben, dass die Formulierung von Absatz 1bis einen breiten Interpretationsspielraum bezüglich Umsetzung einräumt. Der Ständerat wird hier sicher noch Arbeit leisten und eine präzisere Umsetzungsformulierung finden müssen.
Ich möchte Ihnen aber die Gedankengänge in der Kommission darlegen. Der neue Absatz 1bis geht von der Überlegung aus, dass mit der Einführung von gesamtschweizerisch einheitlichen Fallpauschalen DRG mit einem Benchmarking gleiche Leistungen mit gleicher Qualität in der ganzen Schweiz einen gleichen Preis haben werden. Wenn dem so wäre und für gleiche Leistungen in allen Spitälern gleiche Preise gelten würden, käme bei einer Hospitalisation in einem ausserkantonalen Spital der prozentuale Kostenverteiler zwischen Krankenversicherern und Kantonen im Wohnsitzkanton der Patienten zum Tragen.
Es ist nun aber davon auszugehen, dass sich die Preise aller Spitäler nicht so schnell angleichen werden und es aufgrund unterschiedlicher Strukturen, unterschiedlicher Lebenshaltungskosten und unterschiedlicher Mentalitäten noch lange Preisdifferenzen geben wird. In Analogie zu Artikel 41 Absatz 1 KVG müssten in diesem Fall die Preise und der Kostenverteiler des Wohnsitzkantons der versicherten Person zum Tragen kommen. Das heisst, der Kanton und die Versicherung hätten den gleichen Preis zu bezahlen, wie sie es im vergleichbaren Spital im Wohnsitzkanton tun müssten.
Diese Interpretation rechtfertigt sich durch eine analoge Anwendung von Artikel 41 Absatz 1. Im ambulanten Bereich kennen wir eine beschränkte Freizügigkeit. Die Versicherer haben die Kosten nach dem Tarif zu übernehmen, welcher am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person gilt. Während der Beratungen in der Kommission wurde auf die Einführung des Cassis-de-Dijon-Prinzips, also der vollen Freizügigkeit, im ambulanten Bereich verzichtet, weil die Preise, konkret also die Taxpunktwerte, in den einzelnen Kantonen sehr unterschiedlich sind. Folglich muss diese Lösung auch im stationären Bereich zur Anwendung kommen, solange die Preise kantonal unterschiedlich sind.
Gewisse verständliche Befürchtungen der Kantone - namentlich der Kantone mit einer restriktiven Spitalplanung und vergleichsweise kostengünstigen Preisen -, die Patienten ihres Kantons würden vermehrt in teure, hochspezialisierte ausserkantonale Kliniken abwandern, würden damit etwas entkräftet, weil eben die Kosten gemäss Wohnsitzkanton übernommen werden müssten. Die ausserkantonale Behandlung gemäss Artikel 41 Absatz 1 bleibt unverändert, das heisst, bei Notfällen oder medizinischen Indikationen müssen die Kantone immer die Differenz der Kosten übernehmen. Die Einführung der Freizügigkeit im stationären Bereich ist auch eine Folge des Konzepts, des Wechsels von der Objekt- zur Subjektfinanzierung; das heisst, dass eben künftig Patientinnen und Patienten Anspruch auf den Kantonsbeitrag und nicht mehr die Institutionen Anspruch auf eine Subvention haben werden.
Wir haben von den Kantonen Zahlen erhalten. Ich muss zugestehen, dass wir nicht wissen oder auch nicht abschätzen können, wie der grenzüberschreitende Patientenfluss zwischen den Kantonen ausfallen wird. Das wird auch von der jeweiligen kantonalen Versorgungssituation abhängen. Wir können daher auch nicht abschätzen, welche Kostenverlagerungen da anfallen werden. Es geht aber letztlich auch um das Gleichbehandlungsprinzip, darum, dass die Versicherten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gleich behandelt werden. Da leistet das Cassis-de-Dijon-Prinzip einen wesentlichen Beitrag.
Ich bitte Sie im Namen der Kommission, der Kommission zuzustimmen und die beiden Einzelanträge abzulehnen.

Abs. 1bis - Al. 1bis

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4118)
Für den Antrag der Mehrheit .... 132 Stimmen
Für den Antrag Teuscher/Studer Heiner .... 30 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4120)
Für den Antrag der Mehrheit .... 139 Stimmen
Für den Eventualantrag Teuscher .... 23 Stimmen

Abs. 1ter - Al. 1ter

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Über den Antrag der Minderheit zu Absatz 1ter haben wir bereits mit der Abstimmung über Artikel 25 entschieden.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit Adopté selon la proposition de la majorité

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Art. 42
Antrag der Mehrheit
Abs. 2, 3
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit
(Humbel Näf, Bortoluzzi, Hassler, Miesch, Parmelin, Ruey, Scherer, Stahl, Wehrli)
Abs. 4bis
Bei leistungsbezogenen Fallpauschalen muss der Leistungserbringer auf der Rechnung alle Angaben machen, welche für die Ermittlung der korrekten Fallpauschalen notwendig sind, insbesondere auch die relevanten Diagnosen und Prozeduren.

Antrag Stahl
Abs. 2
Unverändert
Abs. 4bis
(Ergänzung zum Antrag der Minderheit Humbel Näf)
.... relevanten Diagnosen und Prozeduren. Der Bundesrat erlässt die Bestimmungen zur Sicherstellung des Datenschutzes.

Stahl Jürg (V, ZH): In der Kommission wurden die Absätze 2 und 3 von Artikel 42 diskussionslos genehmigt. Die Ergänzungen, welche der Ständerat zum geltenden Recht gemacht hat, sind in Absatz 3 sinnvoll, in Absatz 2 sind sie jedoch einem Systemwechsel gleichzustellen. Deshalb mache ich Ihnen beliebt, meinem Einzelantrag auf Streichung der ständerätlichen Ergänzungen zuzustimmen.
Im heutigen System gilt gemäss dem KVG der Grundsatz des "tiers garant", was heisst, dass der Versicherte dem Leistungserbringer die bezogene Leistung schuldet, dieser - also der Versicherte - vom Versicherer jedoch den Beitrag garantiert hat. An diesem Grundsatz sollte nicht gerüttelt werden, denn nur so kann der Patient bzw. der Versicherte mit in die Verantwortung einbezogen werden. Auch unter dem Aspekt des Vier-Augen-Prinzips und der daraus entstehenden Kontrolle scheint mir die etablierte Lösung gut, insbesondere weil das geltende Recht - das ist entscheidend - bei stationären Behandlungen zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern auf Vereinbarungsstufe eine Ausnahme vorsieht, den sogenannten "tiers payant". Diese Vereinbarungen sind beliebt, sie sind in der Praxis gut eingeführt, und sie sind häufig. Sie basieren aber - das ist ganz wichtig - auf einem Verhandlungsergebnis, bei dem für alle Beteiligten Vorteile entstehen. Bei einer erfolgreich ausgehandelten Vereinbarung profitiert der Patient nach einem stationären Aufenthalt von einer unbürokratischen und direkten Zahlungsabwicklung zwischen dem Leistungserbringer einerseits und dem Versicherer andererseits. Der Leistungserbringer selber profitiert, indem er das Inkassorisiko - und das ist bei den stationären Einrichtungen nicht unbedeutend - nicht mehr trägt und von schlankeren Abläufen profitiert. Zuletzt profitieren der Versicherer und folglich auch die Prämienzahlenden vom Verhandlungsergebnis und von den daraus resultierenden Rabatten. Diesen Verhandlungsspielraum sollten wir nicht preisgeben. Diesen Verhandlungsspielraum, der in der Praxis funktioniert, sollten wir nicht zugunsten einer starren, fixen Lösung aufgeben, denn die starre Lösung führt bei keinem der Beteiligten zu einer Verbesserung.
In diesem Sinne beantrage ich, hier bei Artikel 42 Absatz 2 meinen Einzelantrag zu unterstützen und damit dem Bundesrat zu folgen und beim geltenden Recht zu bleiben.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Herr Stahl, ich bitte Sie, auch gleich Ihren Antrag zu Absatz 4bis zu begründen.
Frau Humbel Näf teilt mit, dass ihr Antrag der Minderheit zugunsten des Antrages Stahl zurückgezogen ist.

Stahl Jürg (V, ZH): Das Zurückziehen geht nicht so einfach, weil mein Antrag ein Ergänzungsantrag zum Antrag der Minderheit Humbel Näf ist. Aber ich versuche, das jetzt irgendwie kombiniert zu begründen. Ich glaube, die Sachlage ist klar; es ist klar, was die Minderheit Humbel Näf will. Mit meiner Ergänzung möchte ich eine Brücke bauen; in der Tat ist es eine entscheidende Bestimmung, denn die Fallpauschalen, die wir beschlossen haben, können nur erfolgreich eingeführt werden, wenn sie plausibel und transparent sind und nachvollzogen werden können.
Trotzdem oder gerade deswegen ist es von grosser Wichtigkeit, dem Patienten und dem Leistungserbringer die Gewissheit zu geben, dass der Datenschutz sichergestellt ist. Die Krankenversicherer müssen sich ihrer Verantwortung bewusst sein und müssen auch konsequent die Bereitschaft durchsetzen, dass der Datenschutz als wichtiges Element von allen Beteiligten in ihre Tätigkeit integriert wird. Wenn wir aber als Parlament den gemeinsamen Willen aufbringen wollen, dann müssen wir auch die entsprechenden Elemente zur Verfügung stellen. Wenn wir dies nicht tun, dann können wir unmöglich den gewünschten Effekt erzielen.
In sämtlichen Gesundheitssystemen, in welchen mit Fallpauschalen gearbeitet wird, müssen die vollständigen Angaben geliefert werden, ansonsten ist die Wirkung von Anfang an nicht erfolgreich. Dass Datenschützer und unter Umständen auch vereinzelte Leistungserbringer, welche sich in der Vergangenheit oftmals auch unter dem Deckmantel des Datenschutzes versteckt haben, Bedenken äussern, verwundert nicht. Aber das hat viel mehr mit dem Respekt vor Neuem zu tun als damit, dass es fehlender Wille wäre, mit einer vernünftigen Transparenz einen wichtigen Beitrag an die Stabilisierung der Gesundheitskosten zu leisten. Nach dem klaren Scheitern der veralteten SP-Idee einer Einheitskasse muss es doch für alle klar sein, dass es nur gemeinsam gehen kann. Sich auf einzelne Beteiligte einzuschiessen bringt uns nicht weiter. Ich bin überzeugt, dass sich der grösste Teil der Patienten hinter diese transparente Darstellung der Rechnungslegung stellt, wenn sie wissen, dass dadurch Qualität und Wirtschaftlichkeit auch in einem nachhaltigen Sinne verbessert werden können. Zu oft erzählen mir Patienten nach einem stationären Spitalaufenthalt von Rechnungspositionen für nichterbrachte Leistungen und der Unmöglichkeit einer Einflussnahme. Aus diesem Blickwinkel betrachtet, glaube ich, dass der Antrag der Minderheit, ergänzt durch meinen Einzelantrag, eben die richtige Lösung ist und auch dazu führt, dass Qualität und Wirtschaftlichkeit Hand in Hand in einen positiven Effekt münden.
Ich bitte Sie, die starke Minderheit Humbel Näf, ergänzt mit meinem Antrag, zu unterstützen. Der Datenschutz muss entsprechend umgesetzt werden, darf jedoch nicht missbraucht werden, um eine vernünftige Lösung zu verhindern.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Das bedeutet, dass die Information, der Antrag der Minderheit Humbel Näf sei zurückgezogen, nicht richtig ist: Der Antrag der Minderheit wird ergänzt durch den Antrag Stahl.

Wehrli Reto (C, SZ): Im Namen der CVP-Fraktion ersuche ich Sie, bei den Absätzen 2 und 3 die Mehrheit zu unterstützen und im Übrigen, das heisst bei Absatz 4bis, die Minderheit Humbel Näf ergänzt um den Antrag Stahl. Um es in einem Wort zu sagen: Kosten und Diagnosen müssen zusammengeführt werden. Alle Länder, die mit DRG arbeiten, kennen diese Zusammenführung. Gewisse, so zum Beispiel Deutschland, gehen sogar deutlich weiter als die Lösung, die die Minderheit Humbel Näf vorschlägt. Ohne den Minderheitsantrag Humbel Näf finden sich auf der Rechnung lediglich eine DRG-Nummer, das Kostengewicht und der Gesamtpreis. Diese bloss rudimentären Angaben genügen nicht, um eine wirksame Kostenkontrolle durchführen zu können. Heute gibt es bereits eine gewisse Tendenz zur preisorientierten Risikoselektion. Es werden Kosten verursacht, die nicht gesundheitlich indiziert sind.
Gegen den Antrag der Minderheit Humbel Näf werden Bedenken des Datenschutzes vorgebracht. Diese sind ernst zu nehmen, hindern Sie aber nicht daran, den Antrag der Minderheit Humbel Näf anzunehmen; dies aus folgenden Gründen:
1. Es muss die Sache im Vordergrund stehen. Das ist hier die wirksame Kostenkontrolle. Der Ergänzungsantrag Stahl unterstützt das Anliegen, diese nötige Kostenkontrolle mit datenschützerischer Sensibilität zu vollziehen.
2. Für den besonders heiklen Bereich der Psychiatrie kann DRG nicht eingeführt werden. Hier muss sowieso eine andere Lösung gefunden werden.
3. Eine generelle Bemerkung: Datenschutz ist in einem Rechtsstaat keine absolute Grösse. Mit gutem Grund stellt man sich der Tendenz entgegen, dass Datenschutzbeamte nicht nur selber definieren, was Datenschutz ist, sondern gleich auch noch in jede beliebige materielle Gesetzgebung eingreifen, so, als ob den Datenschutzbeamten ein Veto zustünde.
Ich bitte Sie also im Namen der CVP-Fraktion, den Antrag der Minderheit Humbel Näf ergänzt um den Einzelantrag Stahl zu unterstützen.

Schenker Silvia (S, BS): Es gibt wohl nichts Sensibleres im Umgang mit Gesundheits- respektive Krankheitsdaten als den Umgang mit Diagnosen. Selbst dem Bundesamt für Gesundheit, das sicher ein sehr grosses und nachvollziehbares Interesse an möglichst aussagekräftigen Angaben hat, geht der Antrag der Minderheit Humbel Näf zu weit. Mit der Annahme des Minderheitsantrages machen wir einen grossen Schritt in Richtung gläserner Patient. Wenn Frau Humbel verlangt, dass auf der Rechnung alle Angaben gemacht werden müssen, insbesondere auch zu den relevanten Diagnosen und Prozeduren, sind damit unter anderem auch psychiatrische Diagnosen gemeint.
Herr Wehrli, Psychiatriepatienten lassen sich nicht nur in psychiatrischen Kliniken behandeln. Hin und wieder sind sie auch somatisch krank, und dann gehen sie in andere Spitäler. Gerade psychische Erkrankungen oder auch chronische Krankheiten wie zum Beispiel Diabetes können bei einer Behandlung im Spital eine wichtige Rolle spielen. Lassen Sie mich ein Beispiel machen: Wenn jemand, der eine starke Depression hat, einen Eingriff machen lassen muss, kann diese Depression in Zusammenhang mit der Genesung eine relevante Diagnose sein. Wenn wir den Minderheitsantrag Humbel Näf annehmen, wird das Spital, in dem sich der eben beschriebene Patient behandeln lässt, die Depression auf der Rechnung erwähnen müssen. Damit ist der Datenschutz nicht mehr gewährleistet. Besonders verheerend wird es bezüglich Datenschutz, wenn die Krankenkassen mit den Daten dann fahrlässig umgehen, wie wir das in den Medien diese Woche lesen konnten.
Wir von der SP sind uns bewusst: Für die Steuerung des Gesundheitswesens braucht es Daten. Wir wissen aber auch, dass es eine heikle Gratwanderung zwischen dem Recht der Patientinnen und Patienten auf Datenschutz und dem Recht der Kassen und des Bundesamtes für Gesundheit auf Daten gibt. Mit der Annahme des Minderheitsantrages Humbel Näf verlassen wir diesen Grat. Das können wir nicht zulassen. Die Ergänzung von Herrn Stahl genügt uns nicht, damit wir diesen Antrag akzeptieren können.
Ich bitte Sie, den Minderheitsantrag Humbel Näf abzulehnen.

Vischer Daniel (G, ZH): Ich ersuche Sie ebenfalls, den Antrag der Minderheit Humbel Näf, ergänzt durch den Antrag Stahl, abzulehnen. Wir sind hier im Bereich des Datenschutzes. Herr Wehrli, Sie sagen, der Datenschutz gelte in unserer Rechtsordnung nicht absolut. Das stimmt nur bedingt. Beim Datenschutz geht es um das elementare Verfassungsrecht des Schutzes der persönlichen Freiheit, und das ist ein zentrales Grundrecht, das in der Verfassung Vorrang hat. Seine Einschränkung ist nur unter ganz speziellen Gegebenheiten möglich; das Datenschutzgesetz konkretisiert das. Klar ist aber, dass es hier um besonders schützenswerte Daten geht. Das ist aufgrund des Datenschutzgesetzes unbestritten.
Nun kommt Herr Stahl und sagt, er sei auch für Datenschutz. Das mag ja abstrakt der Fall sein, nur nützt es nichts, wenn Sie einen Gesetzestext formulieren, in dem Sie zuerst den Datenschutz durchlöchern und am Schluss schreiben, dass der Datenschutz gilt. Dann können Sie den letzten Satz auch weglassen! Wichtig ist doch die Essenz dessen, was oben steht. Darum geht es, und daran ändert auch der Zusatz Stahl nichts.
Worum geht es hier im Einzelnen? Es geht um einen Fight zwischen den Krankenkassen und dem Persönlichkeitsschutz der Betroffenen. Oft stehen die Ärzte - zu Recht - auf der Seite der Betroffenen. Sie finden auf Seite 1 des heutigen "Tages-Anzeigers" ein weiteres beredtes Beispiel für diese Auseinandersetzung. Die Krankenkassen unternehmen natürlich alles, um die Datenmenge, die ihr zur Verfügung steht, zu erhöhen. Sie machen das mit dem Argument der Kostenkontrolle - alle sind für Kostenkontrolle -, aber diese eben kennt ihre Grenze dort, wo besonders schützenswerte Daten tangiert sind. Genau das will der Antrag der Minderheit Humbel Näf. Mit Verlaub gesagt, Frau Humbel: Sie tun dies ja nicht aus einem allgemein politischen Interesse, sondern Sie sind in dieser Auseinandersetzung Partei! Sie sind die Partei der Krankenkassen; Sie nehmen - wie die Krankenkassen - eine Durchlöcherung des Datenschutzes in Kauf, die nochmals sehr weit gehen soll. Denn wenn es für die Kostenkontrolle tatsächlich nötig wäre, hätte es der Bundesrat, der das ja auch auf seine Fahne schreibt, bereits integriert. Aber offensichtlich war der Bundesrat gut beraten, dem Datenschutz in dieser Auseinandersetzung den Vorrang zu geben.
Wenn Sie hier, mit oder ohne Zusatz aufgrund des Antrages Stahl, dem Antrag der Minderheit Humbel Näf nachgeben, dann unterwerfen Sie sich dem Diktat der Krankenkassen, den Datenschutz zu durchlöchern. Ich kann Ihnen auch als Patient, als privat Betroffener, sagen: Wenn Sie einmal in der Mühle eines Grossspitals sind, dann wird der Datenschutz kleingeschrieben. Schon heute ist im Grunde genommen eine echte Kontrolle über die Daten nicht mehr gewährleistet. Wenn Sie aber hier per Gesetz bezüglich der Krankenkassenposition legiferieren, dann öffnen Sie in einem noch viel weiter gehenden Masse Tür und Tor für diese Durchlöcherung.
Ich ersuche Sie dringend, diesen fatalen Antrag abzulehnen.

Wehrli Reto (C, SZ): Herr Vischer, eine kleine Frage an den Internationalisten: Wie erklären Sie sich, dass das im Krankenversicherungsbereich im Ausland überall möglich ist und dass in der Schweiz genau das, was wir hier einführen wollen, im UVG-Bereich bereits klaglos stattfindet?

Vischer Daniel (G, ZH): Wissen Sie, ich bin nicht so ein wahnsinniger Fan dessen, was im Ausland ist, dass ich sagen müsste, wenn im Ausland der Datenschutz durchlöchert wird, müssen wir dies auch machen. Ich war eben auch nie so EU-gläubig, dass ich meinte, Europa sei einfach besser als wir. Ich bin der Meinung, auch im KVG tun wir gut daran, datenschutzmässig weiter zu gehen oder eben engere Bestimmungen zu haben als andere Länder.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Als Angesprochene wünscht Frau Humbel Näf das Wort zu einer kurzen persönlichen Erklärung.

Humbel Näf Ruth (C, AG): Herr Vischer, ich spreche jetzt nicht als Kommissionssprecherin, sondern als Privatperson, als die Sie mich angegriffen haben. Ich habe mich in der Vorbereitung sehr intensiv mit DRG auseinandergesetzt. Ich kenne die verschiedenen Systeme. Es ist in allen Systemen so, dass diese Informationen gegeben werden, insbesondere auch in Deutschland. Ich war Anfang Dezember an einer DRG-Tagung in Deutschland. Da hat ein Vertreter der Spitäler gesagt, es sei Betrug am Volk, wenn derjenige, der bezahlen müsse, nicht weiss, was er bezahlen muss.
Eine letzte Bemerkung: Warum soll im Krankenversicherungsbereich nicht gelten, was bei der Unfallversicherung üblich ist? Bei der Unfallversicherung bekommen die Versicherer sämtliche Daten, die angefordert werden. Noch zu Deutschland: Ich verweise Sie auf Paragraf 301 des deutschen Sozialgesetzbuches V, wo Sie nachlesen können, welche Angaben bei der Abrechnung von DRG zur Verfügung gestellt werden müssen.

Lang Josef (G, ZG): Kollegin Humbel Näf, sehen Sie keinen Unterschied bezüglich der Brisanz von Daten betreffend Krankheit bzw. betreffend Unfall?

Humbel Näf Ruth (C, AG): Nein.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Tout d'abord, en ce qui concerne la proposition Stahl, nous sommes d'avis que la solution du Conseil des Etats n'est pas mauvaise et qu'il faut renoncer à cette liberté de choix entre le système du tiers payant et celui du tiers garant. Ce n'est pas une affaire doctrinale importante, mais dans la pratique il a été démontré, lorsqu'on applique le Tarmed, que la facturation et la transmission des données électroniques fonctionnent très mal lorsque le système du tiers payant n'est pas appliqué. C'est donc pour des raisons pratiques que nous sommes partisans de la solution du Conseil des Etats et que nous nous sommes ralliés à la décision dudit conseil. C'est pourquoi nous sommes d'avis qu'il faut rejeter la proposition Stahl.
La proposition de la minorité Humbel Näf exige un peu plus de précisions techniques. L'article 42 alinéa 3 de la LAMal prévoit que le fournisseur de prestations doit transmettre toutes les indications nécessaires pour vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Par conséquent, la transmission de diagnostics généraux nécessaires pour le traitement administratif de cas ordinaires est permise, mais des indications plus détaillées peuvent être exigées le cas échéant ultérieurement. Ensuite, il y a un deuxième principe, à savoir le principe de proportionnalité, énoncé à l'article 4 alinéa 2 de la loi fédérale sur la protection des données, qui interdit de transmettre des données personnelles en quantité ou en qualité supérieure à ce qui est nécessaire pour le contrôle des factures. Il y a aussi l'article 59 alinéa 2 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, qui prévoit que les partenaires tarifaires peuvent réglementer la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs. Par conséquent, les assureurs ont la possibilité de convenir si un code de diagnostics est transmis, et si c'est le cas, quel code est transmis.
Les systèmes de la tarification à la prestation, tels que le système DRG, se basent par définition sur le diagnostic et attribuent les cas à des groupes plus ou moins homogènes. En fonction de ces attributions, le diagnostic peut être posé, au moins en ce qui concerne le groupe, même si ce n'est pas toujours le cas pour chaque individu. Dans ce cas, la décision en faveur du système de tarification lié à la prestation implique que certaines indications concernant le diagnostic apparaîtront sur la facture pour permettre leur contrôle, comme l'exige l'article 42 de la LAMal. Le problème est de savoir quelles données doivent systématiquement apparaître sur la facture dans le sens d'un "minimal data set".
Madame Humbel Näf voudrait que toutes les indications apparaissent sur toutes les factures, sous réserve de ce qui relève de la protection des données avec le complément de la proposition Stahl à l'alinéa 4bis. Nous craignons que cela n'aboutisse à une telle abondance d'informations que cela ne soit finalement plus proportionnel aux besoins des assureurs.
Nous sommes convaincus que la solution du Conseil fédéral et de la majorité est suffisante pour permettre aux assureurs de faire leur travail, même sans la solution Stahl, et nous pensons aussi que, dans le doute, il faut trancher en faveur de la protection des données plutôt qu'en faveur du confort des assureurs-maladie, confort relatif puisqu'ils recevraient tellement d'informations qu'ils ne seraient plus en état de les maîtriser. C'est une question de nuances: nous sommes dans un état libéral et tranchons plutôt en faveur de la protection des données qu'en faveur des assureurs.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Bevor ich das Wort dem Berichterstatter gebe, möchte ich Ihnen noch mitteilen, dass zwei Ordnungsanträge eingegangen sind, die das Programm des heutigen Nachmittages betreffen.
Ich werde nach den Abstimmungen, die in Kürze folgen werden, über die beiden Ordnungsanträge befinden lassen.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: La proposition Stahl à l'article 42 alinéa 2 n'a pas été discutée en commission. Par conséquent, je vous donne un avis qui s'inspire des débats que nous avons tenus, mais qui reste quand même fortement subjectif.
La proposition Stahl aimerait remettre en question l'obligation du tiers payant en matière hospitalière décidée par le Conseil des Etats. C'est d'ailleurs la pratique usuelle actuellement.
L'hypothèse du tiers garant, à savoir que le patient est débiteur direct de sa facture, qu'il la paie de sa poche avant le remboursement de sa caisse-maladie, est tout simplement irréaliste en matière hospitalière. Les factures atteignent souvent plusieurs milliers de francs, elles ne sont donc pas à la portée de la bourse de tout un chacun et dans ces conditions, cela va déboucher sur un contentieux astronomique. Qui plus est, vous le savez ou vous ne le savez pas, le Tribunal fédéral des assurances a décidé que ne pas payer son médecin ou son hôpital bien qu'ayant été remboursé par sa caisse-maladie ne constituait pas une escroquerie, et donc ces mauvais payeurs doivent être poursuivis selon la procédure de recouvrement habituelle. Ironiquement dit, cela veut dire que les caisses-maladie vont financer la construction de nombreuses villas sur les bords de mer de pays à coûts particulièrement avantageux. Les hôpitaux vont donc être dans une situation financière difficile, avec un actif transitoire qui va prendre des dimensions absolument considérables. Je suis consterné qu'un administrateur de caisse-maladie puisse proposer à titre personnel une solution pareille.
Je vous demande, à titre personnel, de rejeter cette proposition.
En ce qui concerne l'article 42 alinéa 4bis, la majorité de la commission est de l'avis que les exigences de la minorité Humbel Näf vont trop loin. Certes, il a été jusqu'à présent particulièrement frustrant pour les assureurs de n'être confrontés qu'à des coûts, sans disposer nécessairement de tous les éléments déterminants pour les influencer. Il en va manifestement autrement avec les DRG, où ils vont bénéficier de données concrètes, certes agglomérées quant à la nature du cas, mais ils vont tout de même avoir les moyens de faire des évaluations pertinentes. Exiger que tous les éléments déterminants des DRG figurent sur la facture va manifestement à l'encontre de la protection des données, cela a déjà été dit, d'autant plus qu'ils seront traités par un collaborateur et pas nécessairement par le médecin-conseil.
Cette situation est déjà hautement problématique en soi. De plus, la gestion de cette masse impressionnante de données va obliger à un développement considérable de l'infrastructure informatique et administrative, donc engendrer aussi des coûts supplémentaires absolument considérables. Cela correspond à une conception manifestement dépassée des contrôles. Avec les DRG et l'étalonnage (benchmarking), les assureurs vont bénéficier d'instruments extrêmement performants pour déterminer les situations potentiellement abusives. D'autre part, les médecins-conseils ont toujours la possibilité de demander des renseignements complets face à un cas particulier qui pourrait faire problème - Monsieur le conseiller fédéral Couchepin vient de le rappeler.
Si l'on accepte la proposition de la minorité Humbel Näf, ou même la proposition Stahl, c'est la fin du système du médecin-conseil.
Les hôpitaux doivent fournir toutes les données concernant leurs prestations et leurs coûts, de manière à pouvoir vérifier l'économicité du traitement. Cela est déjà précisé à l'article 49 alinéas 7 et 8. Les assureurs ont accès à toutes les pièces: ils ont donc largement les moyens de procéder aux vérifications nécessaires. Cela ouvre aussi un champ nouveau de négociations quant aux modalités de gestion hospitalière et à leur optimisation.
C'est donc par 12 voix contre 7 et 5 abstentions que la commission vous prie de rejeter la proposition défendue par la minorité Humbel Näf, manifestement excessive et rétrograde. La proposition Stahl, certes atténuée, va dans le même sens et, bien qu'elle n'ait pas été discutée en commission, je vous propose également de la rejeter.

Stahl Jürg (V, ZH): Kollege Guisan: Sie haben meinen ersten Antrag aus Ihrer individuellen Sicht beurteilt. Ist Ihnen bewusst, dass der Wechsel vom "tiers garant" zum "tiers payant" eben ein Systemwechsel und der "tiers payant" ein Verhandlungsresultat zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern ist?

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Je dois dire que je ne comprends pas très bien votre question. Le tiers payant est actuellement le système pratiqué dans le cadre des hôpitaux publics. Tous les hôpitaux publics facturent selon le système du tiers payant et toutes les conventions passées avec les assureurs et les cantons le sont en fonction du système du tiers payant. Il n'y a que dans le cadre des hôpitaux privés où le tiers garant entre éventuellement en ligne de compte. On y a affaire à une clientèle différente, qui dispose de plus de moyens; on peut donc imaginer ce genre d'exceptions au niveau des cliniques privées. Mais dès le moment où nous discutons de la LAMal, nous parlons de l'assurance-maladie sociale obligatoire et cela n'émarge donc pas aux contrats privés qui concernent cette clientèle particulière. Je ne vois donc pas ce qu'apporte votre contestation de l'alinéa 2 de l'article 42.

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 99 Stimmen
Für den Antrag Stahl .... 72 Stimmen

Abs. 4bis - Al. 4bis

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Der Antrag der Minderheit Humbel Näf ist zurückgezogen und von Herrn Stahl aufgenommen worden, der damit seinen Antrag zu Absatz 4bis ergänzt.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit/Stahl .... 79 Stimmen
Dagegen .... 94 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Art. 47 Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Angenommen - Adopté

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu

Art. 49
Antrag der Mehrheit
Abs. 1, 2, 4-7
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 3
....
a. Streichen
....
Abs. 8
Der Bundesrat, in Zusammenarbeit mit den Kantonen, ordnet schweizweit Betriebsvergleiche insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität zwischen Spitälern an und veröffentlicht diese. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern.

Antrag der Minderheit
(Teuscher, Fasel)
Abs. 1
.... günstig erbringen. Sie decken für Kantonseinwohnerinnen und -einwohner höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patientin oder Patient oder je Versicherungsgruppe in der allgemeinen Abteilung.
Abs. 3
Die Vergütungen nach Absatz 1 enthalten die zur Leistungserbringung notwendigen Investitionskosten. Sie dürfen keine Kostenanteile für die Forschung und universitäre Lehre enthalten. Anrechenbar sind nur Investitionskosten, denen der Kanton vorgängig zugestimmt hat. Die Kantone können bestimmen, dass sie weitere Bereiche als gemeinwirtschaftliche Leistungen separat finanzieren.
Abs. 4, 5
Unverändert

Antrag der Minderheit
(Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul, Rossini, Schenker Silvia)
Abs. 1bis
Über die Investitionen in Spitälern gemäss Artikel 39 Absatz 1 entscheiden die Kantone. Sie sind nicht Bestandteil der Pauschalen.

Antrag Goll
Abs. 1
.... gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Fallkostenpauschalen sind so festzulegen, dass die geltenden arbeitsrechtlichen Bestimmungen eingehalten werden können. Die Vertragsparteien ....

Antrag Heim Bea
Abs. 1
.... die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen und Qualitätsnachweisen. Die Vertragsparteien .... die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in nachweislich guter Qualität effizient und günstig erbringen.

Heim Bea (S, SO): Ein zentraler Punkt der Vorlage zur Spitalfinanzierung ist die flächendeckende Einführung der pauschalen Leistungsabgeltung. Eingriffe sollen nach schweizweit vergleichbaren Fallpauschalen abgerechnet werden. Man erhofft sich davon mehr Transparenz und mehr Kosteneffizienz, indem die Behandlungsabläufe gestrafft und innerbetriebliche Prozesse optimiert werden und indem alles auf das medizinisch Notwendige reduziert wird. So steht es in Artikel 49 Absatz 1; es geht um eine Reduktion auf die medizinisch notwendige Qualität.
Wer aber definiert in Zukunft, was die notwendige Qualität ist? Laufen wir nicht Gefahr, dass die Spareffekte zulasten der Patientinnen und Patienten gehen? Laufen wir nicht Gefahr, dass ohne flankierende Rahmenbedingungen der steigende Kostendruck zu unterschiedlicher Behandlungsqualität führt, z. B. je nach Alter, je nach Krankheitsrisiko oder gar je nach gesellschaftlicher Stellung? Laufen wir nicht Gefahr, dass die Politik dies, wenn überhaupt, erst im Nachhinein realisiert? Pflegende warnen, aus Erfahrung und zu Recht, vor "Drehtürenpatienten" und "blutigen" Entlassungen. Sie warnen vor den negativen Konsequenzen für Chronischkranke und für ältere Menschen. Wir alle hier wollen doch ein gutes Gesundheitswesen, das die Heilung der Patientinnen und Patienten ins Zentrum stellt und weder Risikoselektion noch Billigmedizin zum Ziel hat.
Erstens muss die neue Vergleichbarkeit der Spitalbehandlungen primär im Interesse der medizinischen Bedürfnisse der Kranken stehen, zweitens muss sie, im Interesse der Schweiz als Gesundheitsland, in einen Wettbewerb um Behandlungserfolge, in einen Wettbewerb um die beste Behandlungsqualität münden. Die Erfahrung zeigt, und der Bundesrat ist sich dessen durchaus bewusst, dass Pauschalabgeltungen auch als Anreize zur Verringerung der Versorgungs- und Behandlungsqualität wirken können. Untersuchungen, unter anderem auch eine Untersuchung von Doktor Peter Indra, Vizedirektor des BAG, bestätigen zudem die Gefahr der Risikoselektion. Indra warnt vor der Gefahr, dass Leistungserbringer sogenannte schlechte Risiken unterversorgen oder an andere weiterleiten. Sorgen wir also für eine gute Behandlung aller Kranken in diesem Land. Es darf nicht sein, dass unter dem Druck der Kostenminimierung Menschen mit schweren Krankheiten unterbehandelt oder abgeschoben werden. Noch kennt die Schweiz keine Mindeststandards bei der Behandlungs- und Versorgungsqualität. Darum braucht es wenigstens eine klare Botschaft der Politik: Wir wollen in unseren Spitälern eine gute Gesundheitsversorgung aller Kranken, wir wollen Qualität, und zwar nachweislich gute Qualität.
Pauschalen sollen nicht nur auf einheitlichen Strukturen, sondern auch auf einheitlichen Qualitätsnachweisen beruhen. Das heisst, auch in der Grundversicherung ist die Leistung nicht nur effizient und günstig zu erbringen, sondern in nachweislich guter Qualität. Ich bitte Sie darum, dies so ins Gesetz zu schreiben und den Begriff der notwendigen Qualität, wie er jetzt im Gesetzentwurf steht, so zu ersetzen, dass es heisst, die obligatorisch versicherte Leistung sei effizient, günstig und in nachweislich guter Qualität zu erbringen.
S'agissant de la traduction française, je précise que ma proposition n'exige pas "des certificats de qualité", parce que cela n'existe pas. Ma proposition exige "la preuve de la qualité".

Goll Christine (S, ZH): Was verlange ich mit meinem Einzelantrag? Fallkostenpauschalen müssen so bemessen werden, dass die arbeitsrechtlichen Bestimmungen eingehalten werden können. Bereits heute ist es so, dass das Arbeitsgesetz in den Spitälern massiv verletzt wird. Das zeigt auch eine Analyse des Seco vom November 2005. In dieser Studie wurden 10 Spitäler in der Schweiz untersucht; hier nur einige Beispiele aus dieser Analyse: In 6 dieser Betriebe kommt es immer wieder vor, dass die Beschäftigten zwischen 80 und 100 Stunden in der Woche arbeiten müssen. In 4 der 10 Betriebe wird von den Angestellten zudem regelmässig verlangt, dass sie 11 oder mehr Tage hintereinander arbeiten. Ein Extremfall ist das Beispiel von 31 Arbeitstagen am Stück, ohne einen einzigen freien Tag. Das sind unhaltbare Zustände in den Schweizer Spitälern. Das hat natürlich nicht nur Auswirkungen auf die Arbeitsverhältnisse des Spitalpersonals, sondern auch auf die Qualität der Leistungen und auf die Situation der Patienten und Patientinnen. Diese sind in solchen Fällen akut gefährdet.
Es besteht die Gefahr, dass nun bei der Bemessung der DRG vom Status quo ausgegangen wird. Genau damit ist der Kostendruck so gross, dass Arbeitgeber weiterhin sagen können, es sei unmöglich, das Arbeitsgesetz einzuhalten und umzusetzen. Fallkostenpauschalen sollen Leistungen vergleichbar machen, DRG dienen also dem Benchmarking. Die Besten - natürlich immer nur unter den finanziellen Aspekten betrachtet - sollen zum Sollwert werden. Diejenigen Spitäler, die das Arbeitsgesetz nicht einhalten, profitieren und werden damit zum Sollwert. Es braucht deshalb klare Vorgaben, wenn diese DRG bemessen werden sollen.
Die drei wichtigsten Gründe für meinen Antrag:
1. Es braucht gerechte Arbeits- und Lohnbedingungen für das Personal, und zwar nicht nur zugunsten der Arbeitnehmenden in den Spitälern, sondern eben auch im Interesse der Qualität und im Interesse der Patienten und Patientinnen. Heute ist es bereits so, dass Gesamtarbeitsverträge in Gefahr sind. Ein Beispiel aus dem Kanton Bern: In den Lohnverhandlungen im Kanton Bern haben die Arbeitgeber aufgrund der neuen Finanzierung schon in diesem Jahr behauptet, sie hätten zum Teil keinen Spielraum für Lohnerhöhungen und Teuerungsausgleich. Der Druck auf das Personal wird erhöht, wenn die Löhne des ungelernten Personals als Grundlage für die Berechnung der Fallkostenpauschalen genommen werden.
2. Es muss gewährleistet sein, dass keine Unterversorgung für die Patienten und Patientinnen entsteht. Die Einführung von Fallkostenpauschalen ohne klare Kriterien kann zur Folge haben, dass der Kostendruck dazu führt, Patienten und Patientinnen früher aus den Spitälern zu entlassen. Das stellt den Heilungsprozess infrage, erhöht die Kosten, wenn erneute Hospitalisierungen nötig werden, und kann auch zu lebensbedrohenden Situationen führen.
3. Es muss verhindert werden, dass sich negative Auswirkungen für die nachgelagerten Bereiche ergeben. Damit spreche ich vor allem die geplante Neuregelung der Pflegefinanzierung an. Wie wird die Koordination zwischen den Spitälern, den Hausärzten und -ärztinnen, Heimen und Pflegediensten sichergestellt? Wie werden nach einem Spitalaufenthalt anfallende Kosten gedeckt, und was hat das für die Patienten und Patientinnen zur Folge? Es geht nicht an, dass in den Spitälern ein neues Finanzierungssystem eingeführt wird, ohne dass die Auswirkungen auf die nachgelagerten Bereiche, auf das Personal und die Patienten und Patientinnen, berücksichtigt werden.
Deshalb bitte ich Sie, meinem Antrag zuzustimmen.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Hier geht es um die Frage, ob die Investitionskosten in die Fallkostenpauschale integriert werden sollen und wie sie allenfalls integriert werden sollen. Dass sich die Verwaltung und die Direktbeteiligten an dieser Frage noch die Zähne ausbeissen werden, zeigt der entsprechende Bericht des Bundesamtes für Gesundheit. Dort wurde beispielsweise in einer kleinen Umfrage festgestellt, dass die Anlagebuchhaltungen, die in Spitälern teilweise bereits gemacht werden, heute eine äusserst unterschiedliche Ausprägung haben und auf einem äusserst unterschiedlichen Stand sind. Die eine Herausforderung, die gemeistert werden muss, besteht also darin, dass die Anlagebuchhaltungen überhaupt einigermassen vergleichbar werden.
Die andere Herausforderung ist die, dass die Kantone bezüglich ihrer Investitionen in sehr unterschiedlichen Situationen sind: Kleine Kantone mögen einmal alle 25 Jahre eine grosse Investition getätigt haben. Ob die Inkraftsetzung gerade während oder kurz vor der Tätigung einer solchen Investition erfolgen wird, wird sehr grosse Auswirkungen auf die Berechnung der Grunddaten haben. Damit stellt sich die Frage der Feststellung und der Bewertung dieser Investitionen.
Nebst dieser eher technischen gibt es natürlich auch die politische Seite: Über Investitionen wird die Versorgungsdichte und teilweise auch die Versorgungsqualität gesteuert, heute in der Regel demokratisch über Volksabstimmungen im Bereich Spitalinvestitionen. Zusammengefasst zeigt das, dass das Miteinbeziehen der Investitionskosten bei der Einführung der Fallkostenpauschale zu einem echten Stolperstein werden könnte.
Ich komme nochmals zum Aspekt, dass über Investitionen auch die Versorgungsstruktur gesteuert wird: Wir wissen und sehen, dass private Spitäler heute meist in lukrative Spezialitäten und Abteilungen mit einer hohen Standardisierung investieren, wo Eingriffe standardisiert und damit effizienter und kostengünstiger erbracht werden können. Diese Investitionen sollen sie sich anschliessend über Fallkostenpauschalen refinanzieren lassen können. Die öffentlichen Spitäler, die sich eben nicht spezialisieren können, sondern alle Fälle behandeln müssen und weniger standardisierte Abläufe haben werden, werden durch diese Vergleichszahlen und die doch etwas eingeschränkte Sicht der Privatspitäler unter Druck gesetzt. Das führt dazu, dass öffentliche und private Spitäler keine gleich langen Spiesse haben. Wir sind der Ansicht, dass die Privatspitäler hier erneut in einer besseren Situation sind, dass sie Rosinen picken können, bei der Abrechnung dann aber auf die gleichen Leistungen kommen wie die öffentlichen Spitäler.
Wir beantragen Ihnen deshalb, in diesem ersten Schritt die Investitionskosten nicht in die Fallkostenpauschale aufzunehmen, einerseits, weil wir damit einen Demokratieverlust erleiden würden, anderseits, weil die Kantone damit einen Steuerungsverlust erleiden würden. Es würde zu einer Benachteiligung der öffentlichen Spitäler führen, also jener Spitäler, die nicht Rosinen picken können, und es könnte zu einem Stolperstein bei der Einführung der Fallkostenpauschale werden.

Marti Werner (S, GL): Im Namen der SP-Fraktion beantrage ich Ihnen, die Anträge Heim und Goll sowie den Antrag der Minderheit Fehr Jacqueline zu unterstützen. Insbesondere der Antrag Goll erhöht die Akzeptanz von Kostenpauschalen. Ich denke, das ist beim Systemwechsel, den man hier vornimmt, doch von erheblicher Bedeutung.
Ich äussere mich aber speziell zum Antrag der Minderheit Fehr Jacqueline und beantrage Ihnen, ihm zuzustimmen. Hier wird einer der wichtigsten Schritte getan, die es bei der Spitalfinanzierung im KVG zu tun gilt. Herr Bundesrat Couchepin, Sie haben ja gesagt, die Kosten würden in den kommenden Jahren nicht mehr als 2 Prozent ansteigen, sofern das Parlament keine Dummheiten beschliesse. Hier haben wir keinen Beschluss des Parlamentes, sondern auch einen Entwurf des Bundesrates. Ich behaupte - und werde es Ihnen nach der Einführung auch beweisen können -, dass dieser Systemwechsel massiv kostentreibend ist und durch den Verteilschlüssel nicht aufgefangen wird, dies allein wegen der Übergangsproblematik, die wir hier haben. Denn was passiert? Die Anlagekosten, die ja schon einmal über Subventionen finanziert worden sind, werden nun teilweise über Krankenkassenprämien amortisiert und verzinst und somit wieder finanziert. Es werden also Kosten, die schon einmal subventioniert worden sind, nochmals in Rechnung gestellt. Abgesehen von den technischen Problemen, die sich bei der Festlegung der Investitionskosten bzw. ihrer Abgeltung stellen, werden derart grosse Ermessensspielräume offengelassen, dass dies einen entsprechenden Kostendruck und eine Verteuerung zur Folge haben wird. Das ist ein erstes Argument, das mich dazu bewegt, den Antrag der Minderheit Fehr Jacqueline zu unterstützen.
Das Zweite ist aber das Rollenspiel zwischen öffentlichen und privaten Spitälern. Unter dem Titel gleich langer Spiesse wollen ja die Privatspitäler auch bei den Investitionen an den Subventionstopf gelangen und sich diesbezüglich über das KVG finanzieren lassen. Formal kann nicht einfach widerlegt werden, dass man hier gleich lange Spiesse schafft; faktisch wird es aber zu Ungleichheiten zulasten der öffentlichen Spitäler führen, denn sie können im Investitionsbereich nicht so agieren, wie das die Privatspitäler machen. Frau Fehr hat Ihnen aufgezeigt, dass die Privatspitäler in den lukrativen Bereichen investieren werden, weil sie dort ihre Interessen haben. Ein ganz grosser Unterschied zwischen öffentlichen und privaten Spitälern besteht noch darin, dass die Privatspitäler - insbesondere im Investitionsbereich - viel schneller sind. Sie haben viel schneller entschieden, was sie machen wollen, während man bei den öffentlichen Spitälern einen langen demokratischen Meinungsbildungsprozess durchlaufen und dann die entsprechenden Mittel zur Verfügung stellen muss, bis schliesslich die entsprechende Investition getätigt werden kann.
Wenn Sie den Antrag der Minderheit Fehr Jacqueline ablehnen und an Ihrem Konzept festhalten, wird das zur Folge haben, dass wir auf der einen Seite eine Ursache für einen weiteren Kostendruck schaffen und auf der anderen Seite die öffentlichen Spitäler, die die Stütze und das Grundnetz unserer Gesundheitsversorgung sind, benachteiligen. Sie werden benachteiligt; ihre Spiesse werden nicht gleich lang sein wie diejenigen der Privatspitäler.

Teuscher Franziska (G, BE): Bei diesem Artikel geht es darum, welche Kostenanteile bei den Vergütungen an die Spitäler mit einbezogen werden. Im Namen meiner Minderheit beantrage ich Ihnen, dass auch die Investitionskosten mit eingerechnet werden, welche nötig sind, um die Leistungen zu erbringen.
Um zu verhindern, dass die Spitäler dann übertrieben investieren und dass die Kosten ins Unermessliche wachsen, haben wir den Zusatz hineingeschrieben, dass nur Investitionskosten mitfinanziert werden, welchen der Kanton vorgängig zugestimmt hat. Das verhindert auch die Gefahr, die Kollege Marti vorhin angesprochen hat, dass private Spitäler mehr und schneller investieren und dass die Kantone dann diese Kosten übernehmen müssen. In unserem Konzept werden Investitionskosten bei der Abgeltung nur mit einbezogen, wenn die Kantone vorgängig zugestimmt haben. Diese Schranke ist wichtig.
Warum müssen aber aus Sicht der Minderheit die Investitionskosten bei den Abgeltungen für die Spitäler mitberücksichtigt werden? Die Minderheit will Transparenz; wir haben gesagt, dass Transparenz bei den Fallpauschalen wichtig ist. Deshalb sind wir davon überzeugt: Um Fallpauschalen überhaupt miteinander vergleichen zu können, braucht es die Integration der Investitionskosten. Man muss bei den Investitionskosten, gleich wie bei den Leistungen, eine Referenz definieren, auf die man sich dann bei der Abgeltung beziehen kann. Für die Grünen ist in dieser Frage eben die Transparenz wichtig, damit die Spitäler eine gute Planung machen können und damit die Kantone dann nur abgelten müssen, was auch gerechtfertigt ist. Aber für volle Transparenz ist aus unserer Sicht die Integration der Investitionen nötig.
Zu diesem Kapitel schreibt der Bundesrat in seiner Botschaft: "Einbezogen in die Finanzierung sollen zukünftig auch die Investitionskosten werden - dies vor allem deshalb, weil die strikte Trennung von Betriebs- und Investitionskosten im Rahmen der Spitalfinanzierung ein Bild vermittelt, welches der betrieblichen Praxis nicht entspricht." Wir möchten diesen Grundsatz aufnehmen, damit Fallpauschalen überall in der Schweiz miteinander verglichen werden können.
Deshalb beantrage ich Ihnen auch im Namen der grünen Fraktion, meiner Minderheit zuzustimmen.

Robbiani Meinrado (C, TI): Il s'agit ici visiblement d'un des éléments clés de cette révision, outre la planification dont on a discuté à l'article 39 et la répartition entre assureurs et cantons que l'on abordera bientôt.
Il s'agit en particulier de l'introduction des forfaits par cas, ce qui traduit un changement significatif par rapport au système actuel, dans le sens où l'on passe d'un système de couverture des coûts à un système de couverture des prestations. Evidemment, il faut poser les conditions préalables, afin que le système puisse fonctionner au mieux. Une de ces conditions est que le système puisse se baser sur des structures homogènes, uniformes pour l'ensemble de la Suisse. Ceci est d'ailleurs développé dans l'article.
Une autre condition est nécessaire si l'on veut construire un système cohérent. Il faut faire en sorte que les ingrédients qui entrent dans ce système soient homogènes - d'où la nécessité d'y intégrer aussi les investissements. Il est vrai que des problèmes de caractère technique doivent être résolus, mais il faut réaffirmer le principe de l'intégration des investissements. Sans cette intégration, on ne peut pas comparer les différents établissements et le principe de la concurrence que l'on désire introduire par cette révision se trouverait certainement affaibli.
Il y a tout de même une considération qu'il faut ajouter. L'augmentation de la concurrence ne doit toutefois compromettre d'aucune manière le niveau de la qualité des prestations. Il est juste et souhaitable que la concurrence joue, mais elle doit jouer sur les coûts à qualité équivalente: le texte de cet article le dit expressément. La proposition Heim souligne encore plus cet élément qui est tout de même déjà présent dans la formulation actuelle.
C'est la raison pour laquelle le groupe démocrate-chrétien va suivre la proposition de la commission dont la formulation répond davantage aux considérations mentionnées.
Enfin, concernant la proposition de la minorité Teuscher à l'alinéa 3, les prestations d'intérêt général qui ne sont pas prises en considération dans la rémunération, le groupe démocrate-chrétien est là aussi favorable à la proposition de la majorité, considérant que les raisons de politique régionale doivent aussi figurer dans la liste énoncée à l'alinéa 3.
Je vous invite donc à suivre la proposition de la majorité de la commission.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Hier geht es in der Tat um ein Schlüsselelement dieser Vorlage: Es geht um die Finanzierung in der Zukunft, um die Tätigkeit, die durch einen kostendeckenden Beitrag pro Fall abgerechnet wird. Das ist ein Schlüsselelement, und man sollte das Konzept, das hier vorgeschlagen wird, nun nicht sozusagen wieder in das Gegenteil verkehren. Das tun die Minderheitsanträge.
Nachdem man bei Artikel 39b versucht hat, mit einem Bedürfnisnachweis, mit kantonalen Bewilligungen das System doch wieder eher in Richtung planerischer Akzente zu verschieben, und dort unterlegen ist, versucht man es hier über eine Kontrolle der Investitionen - sei es im Minderheitsantrag zu Absatz 1bis oder im Minderheitsantrag zu Absatz 3. Die Investitionen sollen aber in diesem System Teil der entsprechenden kostendeckenden Beiträge sein. Das System wird, wie gesagt, in der Zukunft eher über Qualität und Effizienz gesteuert und nicht primär über kantonale, spezielle planerische Massnahmen. Die Investitionskontrolle in allen Spitälern auf der Liste wäre ganz sicher eine solche Massnahme. Die Investitionen nicht in die Pauschalen einzubeziehen wäre systemwidrig. Das gehört zum DRG-System, das ist keine Frage. Also ist auch das sozusagen nur ein sekundärer Versuch, die Fallpauschalen auszuhöhlen, dem wir nicht zustimmen können. Bezüglich der Minderheitsanträge auf der Fahne bitten wir Sie also klar, bei der Mehrheit zu bleiben, die neue Finanzierungsform mit kostendeckendem Beitrag entsprechend zu verankern und die Minderheitsanträge abzulehnen.
Es gibt daneben zwei zusätzliche Einzelanträge. Ich glaube, der Einzelantrag von Frau Goll ist hier sicher abzulehnen. Die Strukturen dieser Fallpauschalen können nicht Anlass sein, um arbeitsrechtliche Bestimmungen aufzunehmen. Zum Einzelantrag von Frau Heim wäre einfach die Frage zu stellen - das ist mir nicht ganz klar -, ob der erste Teil, nämlich dass diese Pauschalen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen und Qualitätsnachweisen beruhen müssen, die Einführung der DRG-Pauschalen nicht doch um zwei, drei Jahre nach hinten verschiebt, weil ja die Qualitätsnachweise zuerst da sein müssten. Unseres Erachtens sind die Fallkostenpauschalen und die entsprechenden Diagnosen Grundlage für die Qualitätsnachweise mit Ergebnisqualität, die ja anschliessend kommen müssen. Der zweite Teil, dass die Leistungen in nachweislich guter Qualität erbracht werden müssen, ist aus meiner Sicht durchaus akzeptabel. Ich bitte aber vielleicht die Kommissionssprecher oder den Bundesrat, hier Klärung zu schaffen, ob die Frage berechtigt ist, dass das Ganze nach hinten verschoben wird, oder ob ich das falsch sehe.
Jedenfalls sind die Minderheitsanträge auf der Fahne in der Fraktion diskutiert worden. Wir bitten Sie, diese sehr klar abzulehnen und mit der Mehrheit zu stimmen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Für mich war der Antrag Heim Bea, der mich etwas verwirrt hat, der Anlass, mich hier zu melden. Wie vorhin schon Herr Gutzwiller erwähnt hat, ist dieser Antrag an sich sehr sympathisch, aber meiner Meinung nach beruht er auf der Fehlüberlegung, dass die Forderung nach Qualitätsnachweisen dann zu einer Verzögerung der Einführung der Fallpauschalen führt. Das wäre natürlich nicht der Sinn des Verfahrens, wenn es denn tatsächlich so wäre. Ansonsten könnte man nämlich diesem Antrag die Zustimmung geben. Aber meine Befürchtung ist, dass die Einführung der Fallpauschalen dadurch um Jahre verzögert würde, und das wäre nicht im Sinne der Effizienz dieser Vorlage. Darum komme ich zum Schluss, dass ich sicherheitshalber den Antrag Heim Bea ablehne.
Zu den übrigen Einzel- und Minderheitsanträgen kann ich mich kurz fassen, Herr Gutzwiller hat das Wesentliche gesagt. Arbeitsrechtliche Bedingungen gehören nicht in dieses Gesetz. Zur Frage des Einbezugs der Investitionen: Das ist natürlich tatsächlich eine wichtige Frage. Wenn wir das Gesundheitswesen einer betriebswirtschaftlich normalen Handhabung angleichen wollen, dann ist doch völlig klar, dass man alle Investitionen in diese Pauschalen einbeziehen muss. Nur das schafft tatsächlich transparente Betriebsvergleiche. Ansonsten werden diese zur Farce, und sie werden wiederum verzerrt. Man muss im Gesundheitswesen die Betriebswirtschaft nicht neu erfinden; sie besteht schon. Man muss im Gesundheitswesen dafür besorgt sein, dass die Erfahrungen der Betriebswirtschaft dort in gleicher Art und Weise einfliessen, wie sie für die übrigen Branchen normalerweise angewendet werden.
So gesehen sind die Minderheitsanträge Teuscher und Fehr Jacqueline abzulehnen.

Heim Bea (S, SO): Sie haben es gehört: Die Befürchtung sowohl von Herrn Bortoluzzi als auch von seinem Vorredner ist die Verzögerung der Fallpauschale wegen der Qualitätssicherung. Der Bundesrat hat von Ihnen den Auftrag, in der Qualitätssicherung vorwärtszumachen. Die Befürchtungen, die Sie haben, entsprechen einem momentanen Trend. Wir müssen hier Druck machen.
Trotzdem, weil mir die Qualität derart wichtig ist und weil ich formal nicht mehr die Möglichkeit habe, den ersten Teil des Satzes zurückzuziehen, ziehe ich den ganzen Antrag zurück, nicht das Anliegen. Wir werden es im Ständerat deponieren.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Der Antrag Heim ist zurückgezogen worden.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Madame Heim Bea a retiré sa proposition avec beaucoup d'élégance. Elle a raison de maintenir la pression, car nous sommes d'avis qu'il faut absolument développer des critères de qualité. Cela dit, ce n'est pas si simple, dans un domaine aussi sensible que celui de la santé. Il ne suffit pas d'indiquer simplement le nombre de décès après les opérations pour que les gens puissent choisir leur hôpital; il faut des critères un peu plus fins que ceux-là. Par conséquent, ça prend un peu plus de temps. D'ailleurs, si besoin est, je souhaite que vous choisissiez le bon hôpital!
Ensuite, en ce qui concerne la proposition Goll, tout a été dit. Vouloir imposer des normes à respecter dans le contrat de travail par le biais de l'introduction des DRG part certainement d'une bonne intention d'un point de vue syndicaliste, mais c'est quand même un petit peu compliqué et un petit peu éloigné des réalités. Je comprends qu'on puisse vouloir cela, mais je comprendrais mal que cette proposition trouve une majorité. En tout cas, le Conseil fédéral ne la soutient pas, non pas qu'il ne veut pas des conditions sociales tout à fait convenables et correctes, mais parce que je ne pense pas qu'il faille modifier la loi à cet endroit afin de tenir compte de cette préoccupation. Elle existe, certes, et l'on doit l'envisager, mais elle ne doit pas être mêlée aux DRG.
En ce qui concerne la proposition de la minorité Fehr Jacqueline, malgré toutes les explications données, elle va à mon sens à l'encontre du système DRG qui comprend tous les coûts, y compris les coûts d'investissement. Par conséquent, ils doivent être mis dans les coûts de départ. Il est vrai qu'il y a des problèmes de transition - comment, par exemple, tient-on compte d'investissements déjà partiellement amortis? -, mais ils doivent être résolus dans le cadre des DRG. Si on sort de cette logique, on donne un avantage considérable à certains acteurs du marché, et c'est le contraire de ce qu'on a cherché à faire durant tous ces travaux.
C'est la raison pour laquelle je vous recommande de suivre la majorité de la commission, non pas en toute circonstance, mais dans ces circonstances.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Vorerst noch eine Bemerkung zum zurückgezogenen Antrag Heim Bea. Die Kommission setzt sich gute Qualität, Transparenz in Qualitätsfragen und Qualitätsvergleiche zum Ziel; ich verweise einfach auf die entsprechenden Artikel. In Artikel 22a werden medizinische Qualitätsindikatoren gefordert. Wir haben in Artikel 49 Absatz 1 einen Hinweis auf die Qualität, und in Artikel 49 Absatz 8 verlangen wir, dass die medizinische Ergebnisqualität zwischen den Spitälern aufgezeigt bzw. transparent gemacht wird. Insofern ist diesem Anliegen mit der Fassung der Kommission Rechnung getragen.
Der Antrag Goll wurde in der Kommission nicht behandelt. Ich möchte aber darauf hinweisen, dass wir gerechte Lohnbedingungen nicht mit dem Krankenversicherungsgesetz schaffen, sondern dass das eine Frage der Sozialpartner ist und dass die Personalkosten auch heute schon in den Fallpauschalen einberechnet sind.
Ich bitte Sie, bei Artikel 49 Absätze 2 und 3 der Kommissionsmehrheit zu folgen. Es ist eine Frage des Konzepts. Die Kommissionsmehrheit will, dass Investitionen in den Fallpauschalen einberechnet sind und dass Kostenvergleiche auf der Grundlage der Vollkosten angestellt werden können. Dass es keine einfache Sache ist, die Investitionskosten zu kapitalisieren, das wissen wir. Deshalb hat der Bundesrat den Auftrag, hiezu Bestimmungen zu erlassen. Ich möchte Sie aber darauf hinweisen, dass das heute in Privatkliniken auf den Spitallisten schon der Fall ist. Privatkliniken, die auf den kantonalen Spitallisten figurieren, verrechnen ihre vollen Kosten inklusive Investitionen zulasten der Krankenversicherer; das muss also heute schon bezahlt werden. Es ist deshalb eine Frage der Systemgerechtigkeit, dass alle Patienten in den Spitälern, die auf den Spitallisten aufgeführt sind, gleiche Bedingungen haben und gleichermassen von der öffentlichen Hand, von den Kantonen und von den Versicherern mitfinanziert werden.
In diesem Sinne bitte ich Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Abs. 1 - Al. 1

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Der Antrag der Minderheit Teuscher zu Absatz 1 wurde zurückgezogen.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 85 Stimmen
Für den Antrag Goll .... 73 Stimmen

Abs. 1bis - Al. 1bis

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Minderheit .... 59 Stimmen
Dagegen .... 104 Stimmen

Abs. 3-5 - Al. 3-5

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 99 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 68 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Art. 49a
Antrag der Mehrheit
Abs. 1
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 2
.... 55 Prozent. (Rest streichen)
Abs. 3
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 4
Streichen

Antrag der Minderheit I
(Rossini, Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul)
Abs. 2
.... 60 Prozent. (Rest streichen)

Antrag der Minderheit II
(Bortoluzzi, Borer, Gutzwiller, Miesch, Scherer, Stahl)
Abs. 2
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit
(Guisan, Fasel, Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Meyer Thérèse, Rechsteiner-Basel, Rechsteiner Paul, Rossini, Schenker Silvia, Teuscher)
Abs. 3
.... zwischen Spital und Kanton vereinbart. Die Rechnungsstellung ....

Antrag der Minderheit
(Humbel Näf, Borer, Bortoluzzi, Guisan, Gutzwiller, Hassler, Miesch, Parmelin, Scherer)
Abs. 4
Mit Spitälern, welche gemäss Artikel 39 nicht auf der Spitalliste stehen oder keinen Leistungsauftrag haben, können die Versicherer Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abschliessen. Diese Vergütung darf nicht höher sein ....

Rossini Stéphane (S, VS): C'est une des clés de cette loi qui est discutée maintenant, à savoir la part des coûts d'hospitalisation qui sera financée par les cantons. Si c'est une des clés de la loi, cela en est aussi une en matière de solidarité dans le fonctionnement du système de santé. A cet égard, l'Organisation mondiale de la santé est assez claire. Dans son rapport qui compare les différents systèmes de santé, l'OMS nous montre que, si en matière de qualité la Suisse se trouve en tête des différents pays, en termes de solidarité elle se trouve entre le 38e et le 40e rang, ce qui montre que nous avons ici encore une marge de manoeuvre relativement importante.
Si cette question n'est peut-être pas un sujet fondamental pour celles et ceux qui aspirent à une concurrence totale, également sur les prix, pour nous, c'est une préoccupation fondamentale parce qu'on doit avoir ici une approche générale entre la pratique à travers les primes et la pratique à travers le financement par les pouvoirs publics.
Le souci des gens, et on l'a entendu très souvent au cours de ces derniers mois, c'est de savoir à combien s'élèvent leurs primes d'assurance-maladie. Pour éviter une pression trop grande sur les primes, que nous considérons toujours comme antisociales parce que ce sont des primes par tête, il nous paraît important de conserver l'engagement financier des cantons. Si les cantons se désengagent dans le financement hospitalier, la part qui sera payée par les primes devra être augmentée, et cela ne nous paraît pas judicieux.
Pourquoi la minorité propose-t-elle 60 pour cent à la charge des cantons? Tout simplement parce que, d'une manière générale, la moyenne suisse atteint ce chiffre de 60 pour cent, certes avec énormément de variations selon les cantons, notamment en raison des problématiques de transparence qui en ont pénalisé un certain nombre.
Aujourd'hui il s'agit pour nous d'éviter un désengagement des cantons et il s'agit par conséquent de donner un signe très clair sur la nécessité pour les cantons, d'une part, de financer le système et, d'autre part, de le rationaliser. Si les cantons ont une part de financement plus élevée, ils auront l'obligation d'aménager ce système de façon à ce qu'il soit optimal. Le levier financier va avoir des conséquences sur la gestion globale de l'offre de santé, non seulement sur l'offre hospitalière, mais aussi en matière d'établissements médicosociaux, de soins à domicile, de développement des réseaux de soins. Le principe des réseaux de soins est inscrit dans beaucoup de lois cantonales; dans la pratique, on sait que cela s'avère extrêmement difficile. On le voit d'ailleurs dans les revues d'hospitalisation: dans la problématique des hospitalisations inappropriées émerge très fréquemment la relation avec les autres acteurs du système de santé, les EMS, les soins à domicile notamment. Par conséquent, si les cantons ont un financement plus élevé, ils seront incités à développer ces autres types de prises en charge et à développer un système qui permette au patient d'être au bon endroit au bon moment; ainsi ils pourront utiliser les moyens et les ressources de manière optimale.
Voilà les éléments qui nous poussent à proposer que la part cantonale se monte à 60 pour cent au moins. Ce n'est pas seulement un choix politique arbitraire, c'est aussi un choix qui vise à orienter le système de santé d'une manière générale et cohérente.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Für uns geht es hier ja nicht in erster Linie um die Höhe des Mindestbeitrages der Kantone, sondern um die grundsätzliche Frage, ob es eine feste Grösse sein soll oder ob es etwas Spielraum geben soll. Ich möchte Ihnen beliebt machen, dem Ständerat zu folgen. Ich glaube, es lohnt sich kaum, hier eine Differenz zu schaffen. Wie gesagt: Die Mehrheit und die Minderheit I (Rossini) beantragen Ihnen einen festen Mindestanteil, der Ständerat hingegen hat für die Beteiligung des Kantons ein Spektrum von 45 bis 60 Prozent beschlossen.
Das Problem dieser Vorlage ist ja nicht in den unterschiedlichen Aufwendungen der Kantone für die Finanzierung zu sehen, sondern es sind Grundlagen zu schaffen, die Betriebsvergleiche ermöglichen, gleich lange Spiesse schaffen usw. Ich meine, man sollte hier nicht zu sehr in die Finanzhoheit der Kantone eingreifen, auch wenn die Übergangsregelung - das ist ja immer auch in Zusammenhang mit Absatz 5 der Übergangsregelung zu sehen - vier Jahre dauert. Es wäre dann also möglich, den Kantonen vier Jahre Zeit zu lassen.
Vergleichen wir mit dem heutigen Artikel 49 Absatz 1: Dieser besagt ja, dass die Kantone mindestens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten zu übernehmen haben. Das ist an sich auch ein fester Anteil, nur liegt der Unterschied darin, dass es Teil des Vertrages ist und dass die vertraglichen Bedingungen bezogen auf den Kostenanteil unterschiedlich sind. Also kann man nicht einfach von einer einheitlichen Ausgangslage sprechen, die nun einfach überführt werde, sondern die Ausgangslage ist uneinheitlich. Mit dem Antrag der Minderheit II belassen Sie den Kantonen die Uneinheitlichkeit bei der Finanzierung. Da nimmt die Vorlage in ihrer Grundausrichtung meines Erachtens keinesfalls Schaden; wir würden hier das Potenzial eines Konfliktes mit den Kantonen beseitigen, der meines Erachtens nicht notwendig ist - diese Bestimmung verbessert die Vorlage in keiner Art und Weise. Es braucht also keine feste Grösse.
Ich bitte Sie also, hier der Minderheit II und damit dem Ständerat zu folgen.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die SP-Fraktion unterstützt die Minderheit I (Rossini) und subsidiär die Mehrheit, falls die Minderheit Rossini keine Mehrheit findet.
Erstens sind wir für ein klares Modell und nicht für ein Bandbreitenmodell, und zwar aus folgenden Gründen: Beim Bandbreitenmodell stellt sich hauptsächlich das Problem der Schwelle. Wenn man auf die Durchschnittsprämie abstützt, bei der ein Kanton in einem Jahr darüber, in einem anderen darunter ist, hat das sehr grosse Auswirkungen auf die kantonalen Budgets. Deshalb ist die Möglichkeit einer mittel- und langfristigen Planung vonseiten der Kantone sehr erschwert. Es betrifft vor allem jene Kantone, die immer so um die Durchschnittsprämie herum sind.
Zweitens wird die Durchschnittsprämie nicht nur durch die Kostenentwicklung im stationären Bereich beeinflusst, wo die Kantone selber Einfluss nehmen können, sondern auch durch die Ambulatorien, durch den ambulanten Bereich, und durch die Medikamentenpreise. Die Kantone sind also einer Entwicklung ausgesetzt, auf die sie nur sehr bedingt Einfluss nehmen können. Das hat sehr grosse Auswirkungen auf die kantonalen Spitalbudgets, kann zu sehr grossen Schwankungen vom einen zum anderen Jahr führen und ist mit ein Grund, weshalb auch die Kantone mit diesem Modell teilweise grosse Mühe haben. Zu Recht wird es auch vom Bundesrat und von der Verwaltung als schwer umsetzbar beurteilt.
Erschwert wird die Sache noch dadurch, dass wir soeben beschlossen haben, die freie Spitalwahl einzuführen. Dadurch wird es sowieso quasi unmöglich, dieses Bandbreitenmodell umzusetzen. Das zur Frage des Bandbreitenmodells.
Weshalb nun aber diese 60 Prozent gemäss Antrag der Minderheit I? Es wurde bereits gesagt: Diese 60 Prozent entsprechen etwa der heutigen durchschnittlichen Belastung, die die Kantone übernehmen, allerdings - das haben wir gesagt - mit grossen Unterschieden. Wenn man aber schaut, wer bisher weniger daran bezahlt, so sieht man, dass es jene Kantone sind, die von ihren finanziellen Möglichkeiten her sehr wohl in der Lage wären, mehr zu bezahlen. Gehen wir unter 60 Prozent, so ist es insgesamt, also in der Gesamtwirkung, eine Entlastung der Kantone und damit eine Mehrbelastung für die Prämienzahlerinnen und -zahler, was wir als nicht richtig erachten.
Deshalb unterstützen wir den Antrag der Minderheit I (Rossini).

Meyer Thérèse (C, FR): Actuellement, vous le savez, l'assurance-maladie obligatoire finance au maximum 50 pour cent des coûts d'exploitation imputables aux hôpitaux. Les coûts restants, ainsi que les coûts d'investissement, sont à la charge des pouvoirs publics. En moyenne, les coûts imputables sont actuellement à hauteur de 58 pour cent pour les pouvoirs publics, le reste étant assumé par l'assurance-maladie. Mais des différences considérables existent entre les cantons.
Selon le nouveau modèle, les traitements stationnaires et les séjours hospitaliers sont indemnisés par des forfaits - nous en avons parlé. Ces forfaits sont liés aux prestations et sont appliqués de manière uniforme dans toute la Suisse. Ils comprennent les coûts d'exploitation et d'investissement, mais pas les prestations d'intérêt général comme les urgences, l'enseignement, la recherche et l'obligation de couvrir tout le territoire, qui peuvent être des obligations politiques.
Le montant des forfaits doit s'aligner sur celui des hôpitaux fournissant des prestations de bonne qualité et à des prix avantageux. Ce sont environ 7,8 milliards de francs qui sont en jeu. Les cantons rémunèrent donc de manière différente les hôpitaux pour les prestations qui sont considérées comme d'intérêt général. Nous avons fait un calcul de la prise en charge des cantons, et la commission s'est finalement décidée, par 8 voix contre 8 et 8 abstentions, avec la voix prépondérante du président, à fixer la part cantonale à 55 pour cent au moins. Une minorité demande 60 pour cent au moins. L'idée était qu'il ne fallait pas que la participation des cantons baisse pour éviter que les primes de caisses-maladie ne s'envolent.
Notre groupe a réexaminé cette question et à la lumière des chiffres, qui sont parlants, nous nous rendons compte que les cantons qui ont la participation la moins élevée - cela va de 38 pour cent pour le canton de Thurgovie à 73 pour cent pour celui de Genève - ont aussi des primes basses, alors que l'inverse se vérifie aussi pour les cantons qui ont une participation plus haute.
L'introduction du minimum de 55 pour cent pourrait pénaliser les cantons qui ont une bonne politique de la santé, qui ont pu maîtriser les coûts et qui, par leur participation plus importante encore, feraient baisser les primes dans les cantons où elles sont déjà plus basses qu'ailleurs. Ce n'est pas un mal, mais cela pose un problème à ces cantons qui ont fait des efforts.
Nous ne dénions pas le fait que le nouveau système "Cassis de Dijon", avec la possibilité d'aller se faire soigner dans d'autres cantons, posera quelques problèmes dans ce modèle un peu compliqué du Conseil des Etats et soutenu par la minorité II (Bortoluzzi). Cependant, notre groupe s'est finalement déterminé à soutenir ce modèle - c'est-à-dire la minorité II -, pour ne pas pénaliser les cantons qui ont fait des efforts et qui ont des participations plus basses et aussi des coûts de la santé moins élevés qu'ailleurs, notre but étant toujours d'avoir la meilleure qualité au meilleur prix. En changeant ce paramètre, nous risquerions de démotiver les cantons qui font des efforts pour arriver à cette bonne planification.
Le groupe démocrate-chrétien soutiendra donc la proposition de la minorité II (Bortoluzzi).

Ruey Claude (RL, VD): Je comprends votre raisonnement. Vous venez du canton de Fribourg et vous savez que les coûts de la santé ne sont pas forcément liés à une meilleure politique cantonale en la matière. Est-ce que vous ne pensez pas qu'avec le système que vous préconisez, on favorise les cantons qui sont dans une certaine mesure parasites par rapport aux cantons universitaires qui supportent, eux, le gros des coûts de la santé, du fait qu'ils ont des hôpitaux qui prodiguent des soins aigus et des traitements lourds?

Meyer Thérèse (C, FR): Alors, le nouveau système préconise un financement par cas liés aux prestations; donc toutes les prestations des cantons universitaires - urgences, formation, recherche - seront financées par un autre canal; donc ça ne se justifie pas de réfléchir dans ce sens. Je souhaite, d'un côté, que chaque canton trouve les moyens de financer son hôpital performant. Mais, d'un autre côté, en augmentant la contribution des cantons, on pourrait décourager les cantons d'établir leur planification hospitalière intérieure, qui doit aussi être organisée.

Rossini Stéphane (S, VS): Madame Meyer, selon la version du Conseil des Etats que vous soutenez avec la minorité II (Bortoluzzi), il y a une relation aux primes. Or, la prime peut passer au-dessus ou au-dessous de la moyenne, année après année. Pour 1 franc de plus ou de moins, on aura des répercussions par dizaines de millions de francs sur les investissements. Comment pensez-vous que les cantons pourront gérer cette affaire?

Meyer Thérèse (C, FR): La version du Conseil des Etats, soutenue par la minorité II (Bortoluzzi), demande une participation cantonale d'au moins 60 pour cent. Si la prime est en dessous de la moyenne suisse, elle peut descendre en dessous de ces 60 pour cent, dans une fourchette de 45 à 60 pour cent. Je reconnais que le modèle n'est pas si simple, mais nous avons opté pour ce modèle justement pour quand même encourager les cantons qui ont eu des résultats positifs dans leur gestion de la santé.

Fasel Hugo (G, FR): Es geht hier um die Verteilung der Kosten der Spitäler zwischen den Versicherten und den Kantonen. Aus grüner Sicht gilt es festzuhalten, nachdem wir das Cassis-de-Dijon-Prinzip eingeführt haben, dass damit die ständerätliche Lösung ad acta zu legen ist; sie ist eigentlich auch nicht mehr praktikabel.
Als zweite Bemerkung gilt es zu sagen, dass heute die Planungskompetenz, die wir hier wieder verankert haben, klar bei den Kantonen liegt, dass wir ihnen damit auch sehr viele Steuerungsmöglichkeiten gewähren. Wer aber planen und steuern will, muss auch die Konsequenzen seiner Steuerung wesentlich mittragen; wer mitbeteiligt ist, muss auch mitbetroffen sein. Insofern unterstützt die grüne Fraktion die Minderheit Rossini, die 60 Prozent als Anteil der Kantone verlangt; damit müssen sie auch ihrer eigenen Planungskompetenz finanziell Folge leisten.
Drittes Element: Hier geht es schliesslich um die Höhe der Prämien für die Versicherten. Hier gilt es, wieder einmal daran zu erinnern, dass wir Kopfprämien haben, dass wir Vergünstigungen haben, wie wir alle wissen; nichtsdestotrotz gilt es aber auch wieder einmal, die Möglichkeit zu ergreifen, einen gewissen Beitrag zu einer Beschränkung der Prämien zu leisten. Dies können wir tun, wenn wir bei dieser Entscheidung zur Finanzierung der Spitäler gemäss Minderheit Rossini die Kantone etwas mehr in die Pflicht nehmen. Nicht alle, denn der Vorschlag von 60 Prozent entspricht ja dem gesamtschweizerischen Durchschnitt - insofern auch ein Vorschlag, der realistisch ist und ein gutes Abbild der heute bestehenden schweizerischen Verhältnisse gibt.
Ich danke Ihnen, wenn Sie der Minderheit Rossini zustimmen.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Man muss sicher präzisieren: Hier geht es um das zukünftige System der Abgeltung und den Schlüssel zwischen den Partnern in dieser Abgeltung. Es setzt also voraus, dass landesweite Fallpauschalen funktionieren. In dieser Optik ist es sicher eher hilfreich und eher einfacher, eine Lösung vorzusehen, wie sie die Mehrheit vorschlägt, mit anderen Worten, einen klaren Satz für die beteiligten Kantone und - selbstverständlich - die Versicherer zu haben. Natürlich ist zu vermerken, wie hier schon verschiedentlich hervorgehoben wurde, dass die heute günstigen Kantone dadurch unter Zugzwang geraten. Es gibt einen bestimmten Zusammenhang mit der Gesundheitspolitik, das kann man nicht verneinen, vor allem dort, wo Überkapazitäten vorhanden sind; solche sollen sicher nicht belohnt werden. Es scheint mir zumindest, dass im Rahmen der Übergangsbestimmungen noch nicht genügend ausgelotet ist, wie die Kantone, die heute sehr günstige Prämiensituationen haben, hier allenfalls in einem moderaten Tempo an ein gesamtschweizerisch finanziertes System herangeführt werden können.
Das sind im Kern die Überlegungen, die auch unsere Fraktion gemacht hat. Sie wird mehrheitlich dem Antrag der Mehrheit zustimmen in der Interessenabwägung zwischen den Kantonen, die heute günstige Prämiensituationen haben, und der Vereinfachung für das zukünftige System. Insgesamt setzen wir den Akzent auf das zukünftige System, auf die Vereinfachung - deshalb sind wir für die Mehrheit -, aber vielleicht sollte man, dies als Gedanke für die weitere Bearbeitung der Vorlage, im Rahmen der Übergangsbestimmungen noch einmal kontrollieren, ob das Tempo der Anpassung hier nicht derart modifiziert werden könnte, dass die günstigen Kantone nicht bestraft werden.

Studer Heiner (E, AG): Obwohl es von den Konsequenzen her eine sehr wichtige Frage ist, geht es hier ja nicht um eine ideologische oder eine generelle regionalpolitische Debatte. Sonst würden ja nicht Vertreterinnen und Vertreter zum Beispiel aus der Westschweiz gegenteilige Positionen vertreten. Man muss sich überlegen, was Sinn macht. Wir haben das Konzept des Ständerates: 60 Prozent und eine Beweglichkeit. Dann wäre eigentlich die Logik, demgegenüber auf die Beweglichkeit zu verzichten, aber dann bei 55 Prozent anzusetzen. Deshalb scheint es mir sinnvoll zu sein, hier den Überlegungen der Mehrheit zu folgen, weil man dann klar ein Konzept hat, das im Gegensatz zu demjenigen des Ständerates steht. Nachdem aufgrund der Voten ohnehin nicht zu erwarten ist, dass hier die Minderheit II (Bortoluzzi) siegen wird und damit jede Bereinigung gegenüber dem Ständerat ausgeschlossen ist - ich habe aber Verständnis dafür, dass man auch das unterbreitet -, macht es Sinn, wenn zwei Varianten einander echt gegenüberstehen.
Ich beantrage Ihnen damit Zustimmung zur Mehrheit und Ablehnung der Minderheitsanträge.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Il s'agit évidemment d'un élément extrêmement important de cette loi. Les cantons doivent-ils payer un pourcentage fixe ou faut-il, comme l'a décidé le Conseil des Etats, une certaine souplesse? En réalité, la décision du Conseil des Etats n'est pas aussi souple qu'elle le paraît puisqu'elle fixe des seuils. Et, comme l'a dit Monsieur Rossini il y a un instant, lorsque le seuil est dépassé, des conséquences importantes s'ensuivent. La solution du Conseil des Etats est compliquée et elle n'est pas si souple que ça, puisqu'à un certain niveau correspond une exigence.
Par conséquent, je crois qu'il faut renoncer à la solution du Conseil des Etats et aller vers une solution avec un pourcentage fixe, ce d'autant plus qu'on a voté ce matin la création d'un espace sanitaire suisse par le biais du principe du "Cassis de Dijon". Une solution comme celle adoptée par le Conseil des Etats renverse la vapeur et rend plus difficile la naissance d'un espace sanitaire suisse.
Monsieur Gutzwiller l'a aussi dit: le problème, si problème il y a et il y en a certainement un pour l'un ou l'autre des cantons, doit être réglé par le biais des dispositions transitoires. Peut-être peut-on prévoir des dispositions transitoires un peu plus longues? Mais enfin, de toute façon, le temps d'arriver au terme des délibérations sur cette loi, de préparer ensuite les ordonnances et de faire la mise en application, il y aura suffisamment d'années avant que cela n'entre en vigueur. Par conséquent, les cantons qui devraient adapter leur participation ont certainement, non pas deux ou trois ans, mais quatre, cinq ou six ans pour s'adapter: la chose est donc possible.
A combien le pourcentage de participation des cantons doit-il être fixé? 55 ou 60 pour cent? Je choisis 55 pour cent pour éviter une confrontation avec les cantons. Mais j'ai dit à Monsieur Rossini, puisqu'on parlait hier de maladies nosocomiales, que je ne ferais pas une maladie nosocomiale par contagion si vous aboutissiez à un taux de 60 pour cent!
Mais, si la part cantonale est fixée à 60 pour cent, je crois que nous aurons droit à une indignation généralisée de la part des cantons, qui, d'ailleurs, pratiquent cet art avec une extrême fréquence et une compétence de plus en plus grande. C'est à croire que les cantons sont devenus des organisations de protestation, même si un jour ils occupent un bâtiment splendide en ville de Berne.
Par conséquent, la part cantonale doit se monter à 55 pour cent au minimum; 60 pour cent, c'est acceptable. Mais ayez pitié de ces pauvres cantons, restez-en à 55 pour cent!

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: La décision du Conseil des Etats permet de faire varier la participation en fonction de la moyenne suisse des primes. Cette variable est apparue extrêmement problématique à la commission. La moyenne suisse des primes varie, et un canton qui se trouve en dessus une année peut se trouver en dessous par la suite. La moyenne suisse des primes fait intervenir toute une série de facteurs étrangers à la gestion financière hospitalière, en particulier les coûts ambulatoires, les EMS et Spitex. La possibilité de faire varier les contributions cantonales dans le cadre d'une fourchette met en question la libre circulation des patients et le principe du "Cassis de Dijon". Plus la participation du canton est basse, plus le report sur les primes est élevé: cela est une évidence mathématique et nous n'avons pas intérêt à introduire un nouveau facteur politique dans la détermination du niveau des primes, ce qui ne contribue pas particulièrement à la transparence à laquelle nous travaillons.
Par ailleurs, de toute évidence, les cantons à participation basse feront la grimace si un patient souhaite se faire soigner dans un autre canton à participation élevée. La participation des cantons doit donc être aussi uniforme que possible. En 2004, elle se répartissait entre 38,3 pour cent pour le canton de Thurgovie et 73,4 pour cent pour celui de Genève. Maintenir une participation élevée incite les cantons à la rigueur dans leur gestion hospitalière. Cela peut faire craindre des suppressions dans les régions périphériques au profit des villes, sans prendre en considération les critères de qualité ou de coûts, même si ceux-ci sont avantageux. La planification selon des critères de besoin, heureusement, s'y oppose.
La solution que la commission vous propose est, à ce titre, conforme à la conception que vous avez acceptée en matière de planification. Il est donc important de créer à ce niveau une divergence avec le Conseil des Etats dont la proposition est à la fois compliquée et peu réaliste.
La commission devait également prendre en considération l'effort que représente un alignement sur un minimum de 60 pour cent pour tous les cantons qui se trouvent en dessous. Cela peut représenter des sommes considérables - cela a déjà été mentionné. Si nous souhaitons une décision de pareille importance, nous ne saurions passer non plus par-dessus les cantons: une procédure de consultation devrait être lancée.
La commission s'est donc ralliée, par 13 voix contre 9 et aucune abstention, à la proposition de supprimer toute relation avec la moyenne des primes sur le modèle de ce qu'a décidé le Conseil des Etats. En prévoyant: ".... 55 pour cent au moins. (Biffer le reste)", la majorité laisse toute liberté aux cantons qui veulent en rester à un engagement supérieur, en particulier à celui de Genève. Mais elle oblige à supporter une part minimale des frais hospitaliers qui n'est pas trop éloignée de la moyenne suisse située à 58 pour cent.
La commission s'est donc prononcée, par 14 voix contre 10 et 1 abstention, pour le chiffre de 55 pour cent, parce que la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sociales et Santésuisse en ont convenu et en ont fait part à la commission par une lettre explicite.
Je vous demande donc de suivre la majorité.

Erste Abstimmung - Premier vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 111 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit I .... 65 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 113 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit II .... 58 Stimmen

Abs. 3 - Al. 3

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Herr Rossini begründet den Antrag der Minderheit Guisan.

Rossini Stéphane (S, VS): Comme cosignataire, je vais développer la proposition de la minorité Guisan.
A l'alinéa 3, la majorité de la commission a suivi la décision du Conseil des Etats qui a introduit la possibilité, pour les assureurs et le canton, de convenir que le canton paie sa part de financement hospitalier à l'assureur et que c'est l'assureur qui verse les deux parts - la sienne et celle du canton - à l'hôpital. Cette possibilité revient en fait à introduire ce qu'on a appelé dans le jargon de la LAMal un financement moniste des hôpitaux, à savoir un financement qui ne transite que par un seul acteur.
Cette question est extrêmement importante, pour ne pas dire centrale, dans toute l'appréhension du financement hospitalier. De notre point de vue, cette question devrait faire l'objet d'un débat séparé et n'a pas lieu d'être dans la révision qui nous est soumise. C'est en effet une question importante qui devrait faire l'objet d'une révision future. Malheureusement, une fois de plus, au Conseil des Etats le lobby des assureurs a sévi, et avec succès. Selon les personnes qui soutiennent la minorité, le financement moniste devrait être introduit par la bande; ce n'est pas correct; il faut une discussion fondamentale.
Derrière le discours que certains voudraient technique et qui, sous cet angle, est réducteur, se posent toute une série de questions de fond. Ce n'est pas simplement: qui paie? C'est: comment sont définis les montants? En fonction d'un seul agent payeur qui régule? Si on transfère le financement exclusivement par le biais des assureurs, quel est le pouvoir que l'on donne à ces derniers dans la structure de décision concernant l'offre hospitalière? Quelle est donc l'influence du payeur sur le système? Ne risque-t-on pas d'aboutir à une forme de rationnement si l'enveloppe est épuisée? Donc, on voit qu'avec le financement moniste, on actionne un levier qui n'est pas d'ordre technique, mais fondamentalement politique.
Pour actionner le levier politique, nous devrions aborder cette problématique au moyen d'une discussion sérieuse, afin de comprendre les effets de l'introduction du système de financement moniste, ce que nous n'avons pas fait jusqu'ici.
Autre question fondamentale: pourquoi ne pas laisser les cantons introduire le système de financement moniste à la place des assureurs-maladie, par exemple? La commission ne donne aucune réponse à cette question fondamentale. Par conséquent, vous comprendrez notre réserve en ce qui concerne l'introduction du financement moniste par la bande.
Nous demandons que cette solution soit étudiée de manière très rigoureuse. Par ailleurs, il faut absolument que nous puissions maîtriser les conséquences de ce financement.
Il y a le modèle de régulation du secteur hospitalier, que nous avons inscrit aujourd'hui dans la loi, avec des critères établis par la Confédération; il existe certes aussi le modèle de régulation dans lequel le pouvoir serait transféré aux assureurs. Mais, ce dernier modèle contient beaucoup trop d'inconnues pour nous permettre de prendre aujourd'hui une décision correcte.
Il y a aussi la question, que nous n'avons pas abordée non plus, de la couverture minimale garantie par l'assurance de base pour l'ensemble de la population et la notion de service public. Quelle sera la relation qui sera établie entre les assureurs, qui seraient les seuls agents payeurs, et les cantons qui doivent définir l'offre? Vous voyez qu'il y a finalement beaucoup trop de points d'interrogation pour faire aujourd'hui ce pas vers le système de financement moniste.
Je vous invite donc à soutenir proposition de la minorité Guisan.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): In aller Kürze: Diese Thematik scheint nicht sehr zentral zu sein. Sie ist es aber durchaus, wie Herr Rossini gesagt hat. Sie werden im Nachgang zu dieser Vorlage über eine Motion des Ständerates zu beschliessen haben, die den Monismus grundsätzlich diskutiert. Hier geht es um eine ganz kleine Öffnung in diese Richtung, Sie sehen den Text: "Versicherer und Kanton können vereinbaren ...." Ich glaube, zurückhaltender kann man nicht mehr sein. Das erlaubt sozusagen eine kantonale Versuchsanlage. Beide Partner können vereinbaren. Das ist ein doppelt genähtes Netz. Sie müssen nicht, sie können, sie vereinbaren. Dazu braucht es zwei Partner. Diese kleine Öffnung Richtung Finanzierung aus einer Hand sollte man nun wirklich nicht bekämpfen.
Ich bitte Sie, klar der Mehrheit zu folgen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je crois que si on lit attentivement le texte, on voit qu'il n'y a pas lieu de partir en guerre tous drapeaux déployés contre cette proposition. C'est une proposition extrêmement modeste. Finalement on verse la part à l'hôpital, mais si les assureurs et les cantons le décident - les cantons doivent le faire -, on peut décider de verser la part des cantons par simplification aux assureurs, et ces derniers versent les deux parts aux hôpitaux. C'est vraiment quelque chose d'innocent et il faut avoir une imagination fertile, accompagnée d'un brin d'angoisse inutile, pour en faire un débat de principe et y voir là le début de la fin, c'est-à-dire l'introduction du système moniste par le biais des assurances.
Les cantons, qui seraient selon Monsieur Rossini pour une fois l'alternative comme agents payeurs - si ce n'est les assureurs -, décideraient eux-mêmes, si cette proposition était acceptée, s'ils veulent payer leur part aux assureurs, par souci de simplification, et les assureurs payer la leur aux hôpitaux. Les cantons décideront et souvent ils sont en de bonnes mains, en tout cas à vos yeux. Par conséquent, le risque n'est pas très grand d'introduire par la bande quelque chose qui ne soit pas conforme à vos souhaits, ou dans tous les cas qui n'ait pas été discuté suffisamment longtemps.
Monsieur Gutzwiller l'a dit: il y a une motion 06.3009 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, "Financement uniforme des prestations hospitalières et ambulatoires", qui sera discutée à la fin de ce débat et qui veut justement introduire le monisme dans un délai relativement court. Le Conseil fédéral proposera de rejeter cette proposition, pour des raisons de délais, et non pour des raisons de fond, parce que le monisme, s'il doit être introduit, nécessitera davantage de préparation, ainsi que l'accumulation d'un certain nombre d'expériences.
Mais revenons au problème concret. Je crois qu'il ne faut pas voir un problème là où il n'y en a pas. La solution qui est préconisée par la majorité n'a aucune incidence sur des décisions ultérieures. C'est simplement une affaire pratique. Les cantons, s'ils le veulent, peuvent décider de verser leur part aux assureurs, qui verseront la totalité. Ce n'est pas le début du monisme, c'est un effort de liberté et de bon sens pour ceux qui désirent en profiter. Ne faisons pas un combat de principe là où cela n'a pas lieu d'être.

Humbel Näf Ruth (C, AG): Im Namen der Kommission möchte ich Sie auch bitten, dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen.
Absatz 3 gibt den Kantonen die Möglichkeit, mit den Versicherern zu vereinbaren, dass die Versicherung die volle Rechnung bezahlt. Damit wird die Möglichkeit geboten, freiwillig und auf vertraglicher Basis, welche jederzeit wieder gekündigt werden kann, ein monistisches System einzuführen, wie es ja im Übrigen im ambulanten Bereich, auch im ambulanten Spitalbereich gilt.
Die Kommission will diese Möglichkeit zulassen; dies insbesondere auch im Hinblick auf besondere Versicherungsmodelle. Ich denke beispielsweise an Managed-Care-Modelle, an Behandlungen in Netzwerken, für die die Möglichkeit geboten werden soll, Patienten über Patientenpfade zu behandeln und das auch aus einer Hand über den ambulanten und den stationären Teil bezahlen zu lassen. Für solche Modelle wären natürlich auch angepasste Finanzierungsmöglichkeiten vorteilhaft.
Ich bitte Sie daher, der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 96 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit .... 75 Stimmen

Abs. 4 - Al. 4

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Herr Borer begründet den Antrag der Minderheit Humbel Näf.

Borer Roland F. (V, SO): Die Minderheit Humbel Näf will eigentlich das Gleiche wie der Ständerat; die Ausformulierung im Detail ist aber um einiges präziser. Die Öffnung, dass auch Spitäler, die nicht auf der Spitalliste sind, Leistungen zulasten der Grundversicherung erbringen können, soll jedoch nicht die Regel werden, sondern die Ausnahme bleiben. Auf der anderen Seite macht es aber wenig Sinn, in diesem Bereich Spitälern, die - aus welchen Gründen auch immer - von der Spitalliste ferngehalten werden, zu verbieten, Leistungen erbringen zu können. Das macht wenig Sinn. Es macht auch wenig Sinn angesichts des Umstands, dass medizinische Leistungen unter Umständen zunehmend auch ein handelbares Gut darstellen.
Was man aber nicht will, ist, dass man hier Tür und Tor öffnet, dass Geld verdient werden kann, indem Leistungen verrechnet werden, die über dem Preis liegen, den andere Spitäler, die auf der Spitalliste sind, verlangen können. Die Entschädigungen für Leistungen zulasten der Grundversicherung sind also klar limitiert; sie sind nicht höher, als wenn diese Leistungen durch Spitäler auf der Spitalliste erbracht werden. Weiter gehende Leistungen können in diesen Spitälern natürlich auch erbracht werden; es sind aber Leistungen, die unter das VVG fallen, die also in den Bereich der Zusatzversicherung gehören.
Wir bitten Sie, hier der Minderheit zu folgen - eine Minderheit, die eigentlich das Gleiche will, was der Ständerat anstrebt.

Dormond Béguelin Marlyse (S, VD): Monsieur Borer, ne trouvez-vous pas quand même un peu choquant que cette proposition soit défendue par Madame Humbel Näf, qui est collaboratrice de Santésuisse? Vous venez de prendre sa défense: vous êtes vous-même très impliqué dans un groupe d'assureurs. La proposition de la minorité Humbel Näf revient à court-circuiter les planifications sanitaires des cantons et à réintroduire des frais à la charge de l'assurance obligatoire des soins par le biais de conventions que les assureurs pourraient conclure. Ne trouvez-vous pas cela un peu choquant, alors que Santésuisse dit que son souci principal est précisément la maîtrise des coûts?

Borer Roland F. (V, SO): Es stellt sich hier nicht die Frage, ob man hier die Meinung von Santésuisse oder einer anderen Organisation vertritt, sondern es stellt sich folgende Frage: Wollen wir in Zukunft medizinische Leistungen nach dem System Planwirtschaft mit Leistungsbeschränkungen, mit Verzögerungen im zeitlichen Ablauf oder wollen wir ein System, das nach Wettbewerbsgrundsätzen geführt wird, mit einer straffen Preis-Leistungs-Kontrolle? Wir neigen zum Zweiten, weil wir der Meinung sind, dass für alle Versicherten und im Speziellen für Patienten, d. h. jene Versicherte, die Leistungen benötigen, die Lösung, wie sie hier die Minderheit vorschlägt, besser ist als die Planwirtschaft, die schliesslich zur Rationierung führen wird.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die FDP-Fraktion teilt mit, dass sie den Antrag der Minderheit unterstützen wird.

Rossini Stéphane (S, VS): J'aimerais rappeler à Monsieur Borer que nous venons de décider entre un système basé sur la concurrence et un système basé sur la planification, dans ce projet de loi. Nous avons décidé d'avoir une planification, avec des critères définis par la Confédération. Le choix de notre conseil est assez clair et il est totalement incohérent aujourd'hui d'accepter une telle proposition! On ne peut pas continuer d'être en parfaite contradiction avec l'option qu'on a retenue par rapport au choix du système de santé.
Je l'ai dit lors du débat d'entrée en matière: il y a eu beaucoup de sous-entendus et beaucoup de non-dits dans cette affaire. Si on veut un système basé sur la concurrence, alors on le fait, et on le soumet au vote, et si on l'emporte, on a un système basé sur la concurrence! Mais le choix de la planification a déjà été fait. C'est pourquoi il est totalement incohérent de dire, d'un côté, que les cantons doivent établir une planification et une liste exhaustive et, de l'autre côté, que les assureurs pourront contourner cette planification! Il faudrait alors procéder à une autre révision et choisir un autre système, si l'on veut véritablement une concurrence totale.
Qu'a fait la commission? Elle a institué une sous-commission pour travailler sur les questions relatives à la concurrence totale - j'insiste sur ce terme, car c'est celui qui a été utilisé. C'est un signal clair, mais qui ne correspond pas à ce que nous avons décidé tout à l'heure, avec le choix des planifications cantonales et des critères fixés par la Confédération.
Alors soyons cohérents! On ne peut pas donner ainsi des sucres politiques, faire du "Heimatschutz" pour les cliniques privées, tout en contournant la volonté de planification! Il faut savoir ce que l'on veut et il n'est pas cohérent de contourner la planification, avec la possibilité donnée aux assureurs de contracter avec des hôpitaux qui ne figurent pas sur la liste. Mettez-vous à la place des cantons, comment vont-ils pouvoir travailler? A quoi sert-il alors d'établir une liste? On sait que c'est une tâche difficile et un choix délicat, qui peut aussi s'avérer politiquement dangereux. Il faut en effet gérer des intérêts régionaux et des intérêts liés à la santé publique et si l'on dit à la fin du processus que la liste qui a été établie sera contournée par les assureurs, alors ce n'est pas crédible. Si l'on veut un autre système, alors on doit le faire ici! Mais alors, on doit voter en faveur d'une autre majorité si l'on veut une concurrence totale. On ne doit pas dire que l'on veut une planification et ensuite, par la bande, "casser" la liste qui est établie par les cantons. Ce n'est pas crédible et ce n'est surtout pas cohérent par rapport aux cantons, qui se retrouveront dans une situation intenable.

Ruey Claude (RL, VD): Monsieur Rossini, vous avez déclaré que, lors du débat d'entrée en matière, tout le monde a dit que nous voulions renoncer à la concurrence pour faire de la planification. N'avez-vous pas compris que, dans les débats de la commission, comme ici, nous voulions plus de concurrence? Mais, pour des raisons de faisabilité politique et d'adaptabilité, nous allons pas à pas dans ce sens.
Dès lors, ne voyez-vous pas qu'il y a une certaine logique à faire un pas qui ne touche pas le financement des cantons, puisque les hôpitaux qui ne figurent pas sur la liste hospitalière ne seraient pas financés par eux?

Rossini Stéphane (S, VS): Tout à fait: avec cette décision, nous faisons un pas, mais le pas qui serait fait en adoptant l'alinéa 4 serait incohérent par rapport à celui que nous avons fait. Pour aller dans votre sens, nous aurions alors dû faire un autre pas, qui favoriserait la concurrence, sans planification hospitalière cantonale. Aujourd'hui, nous faisons un pas qui encourage les planifications précitées et un autre qui inscrit dans la loi les critères que la Confédération doit faire respecter. Je trouve qu'il est totalement incohérent de permettre de contourner la planification hospitalière.

Fasel Hugo (G, FR): Der Antrag der Minderheit, der zur Diskussion steht, würde das schweizerische Spitalwesen völlig auf den Kopf stellen. Jede zurückhaltendere Art der Formulierung wäre unpassend. Wenn wir diesem Minderheitsantrag zustimmen, hebeln wir die Spitalplanung der Kantone völlig aus. Die Kontrolle der Kantone über die Spitäler würde schrittweise, relativ schnell und umfassend verlorengehen.
Ich bin eigentlich erstaunt, welche Personen diesen Antrag unterstützen. Wenn ich bedenke, wer überhaupt Spitäler und stationäre Leistungen von privater Seite zusätzlich anbieten möchte, stelle ich fest, dass solche Angebote immer und ausschliesslich auf die Agglomerationen bezogen sind. Dort hat man genügend Patientinnen und Patienten. Ich denke beispielsweise an den Kanton Freiburg, wo sich die SVP mit Vehemenz für Regionalspitäler eingesetzt hat. Ich denke, dass gerade diese regionalpolitisch wichtigen Spitäler geschlossen würden oder dass sie reine Staatsunternehmen würden. Vielleicht müssten sie, wenn sie heute teilprivat sind, von den Kantonen sogar für teures Geld übernommen werden.
So viel Inkohärenz, so viel Tagespolitik habe ich noch selten erlebt! Ich bitte Sie deshalb, diesen gravierenden Minderheitsantrag, der das Spitalwesen Schweiz aushebeln und auf den Kopf stellen würde, konsequent abzulehnen.

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Die CVP-Fraktion teilt mit, dass die Mehrheit ihrer Fraktion den Antrag der Minderheit unterstützen wird.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: J'ai l'impression qu'on ne parle pas du même pays. A la fin de ces délibérations, même si cette proposition de minorité est admise, même si la loi est admise, il y aura des gens qui auront le droit d'aller se faire traiter dans des hôpitaux privés; ils paieront à travers leur assurance complémentaire la totalité des factures de l'hôpital privé. Et personne n'ose prétendre que c'est une atteinte dramatique à la planification, que ça va renverser tout le système et que c'est quelque chose d'inadmissible. Cela restera: il y aura des gens qui auront une assurance privée et qui iront dans des hôpitaux privés.
La seule question qui se pose est de savoir s'il est juste que ces gens, qui ont une assurance complémentaire privée, ne reçoivent pas la totalité des prestations hospitalières. En effet, ils paient des impôts et ils paient l'assurance obligatoire. Assez justement le Tribunal fédéral a dit que, même s'ils vont dans un hôpital privé, ils doivent recevoir la part payée par l'assurance obligatoire à laquelle ils paient des primes. Ces gens-là paient des primes et, s'ils vont dans un hôpital conventionné, ils recevront seulement la part obligatoire pour laquelle ils ont payé. S'ils allaient dans un hôpital public, ils la recevraient aussi. Par contre, le canton ne paie rien.
Tous ceux qui ont le souci des finances publiques - on a parlé tout à l'heure du problème du canton de Thurgovie et d'autres qui craignent que leur participation ne croisse trop rapidement - devraient hurler de plaisir face à cette proposition, parce qu'elle soulage les cantons qui ne paieront pas leur part pour ce type de patients. L'assurance de base paie les 45 pour cent, puisqu'on a décidé une répartition de 55 pour cent pour les cantons et de 45 pour cent pour l'assurance, et les 55 pour cent restants sont payés par l'assurance complémentaire, c'est-à-dire par la personne qui fait un effort supplémentaire. Cela soulage les cantons.
L'assurance complémentaire n'est pas quelque chose qui est en train de se développer de manière extraordinaire. Les primes de l'assurance de base sont malheureusement suffisamment élevées pour qu'il y ait de moins en moins de gens qui prennent une assurance complémentaire complète. Il y a beaucoup de gens qui concluent de petites assurances complémentaires. D'ailleurs, la majorité des gens a probablement une assurance complémentaire. Si vous prenez l'assurance complémentaire pour les médecines alternatives, son coût s'élève, je crois, à 5 francs par mois; ce n'est vraiment pas quelque chose de décisif.
Ici, cela vise seulement les gens qui ont conclu une assurance complémentaire pour avoir le droit d'aller dans les hôpitaux conventionnés qui ne figurent pas sur la liste hospitalière. C'est une assurance qui sera chère, qui libérera les cantons, mais qui sera relativement rare. Alors, prétendre que la planification est mise en cause, c'est vraiment dépasser le bon sens. Il n'y aura que quelques personnes qui pourront et qui auront envie de payer ces primes. C'est un soulagement pour les cantons et pour les pouvoirs publics, qui auront plus de moyens pour subventionner l'assurance de base ou augmenter leur part du financement hospitalier.
Le Conseil fédéral a toujours été de l'avis que la minorité Humbel Näf correspondait à la décision du Tribunal fédéral - qui date de quelques années - et qu'elle était équitable puisque l'assurance de base était obligatoire. On reçoit ce montant, que l'on aille dans un hôpital qui est sur la liste ou dans un hôpital conventionné. Par contre, les cantons ne paient leur part que pour les hôpitaux qui figurent sur la liste. C'est au fond un effort supplémentaire que font certaines personnes, qui rend service à tout le monde, y compris aux cantons. Elles ne sont d'ailleurs pas si nombreuses et cela ne met pas en péril la planification.
De toute façon, je le répète, vous n'interdisez pas aux gens d'avoir des assurances complémentaires qui leur permettent d'aller dans un hôpital conventionné. Le seul problème est de savoir si, quand ils vont dans un hôpital conventionné, l'assurance de base paie les 45 pour cent pour lesquels ils sont obligatoirement assurés, ou non.

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Il résulte clairement de la décision de la commission et de sa conception de la planification que les hôpitaux privés qui ne figurent pas sur la liste hospitalière n'ont pas droit à des conditions particulières de rémunération. La proposition de la minorité Humbel Näf apparaît donc manifestement comme une tentative d'éviter les clivages et les contestations qui en résultent. Mais, comme l'ont rappelé Messieurs Rossini et Fasel avec une égale conviction, ce geste de sympathie est de fait un court-circuitage de la planification qui est apparu comme peu cohérent. En fait, cela encourage de façon larvée le maintien de surcapacités.
Même si c'est de l'assurance obligatoire des soins qu'il s'agit, les patients ne bénéficieront pas d'une participation cantonale. Ils devront donc payer le complément soit de leur poche, soit par le biais de leur assurance complémentaire.
La commission, qui a pris sa décision par 12 voix contre 9 et 3 abstentions, vous prie donc de biffer l'alinéa 4.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4135)
Für den Antrag der Minderheit .... 102 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit .... 69 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Art. 50; 51 Abs. 1
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Art. 50; 51 al. 1
Proposition de la commission
Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Angenommen - Adopté

Art. 53
Antrag der Mehrheit
Abs. 1
Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1 bis 3, 51, 54, 55 und 55a kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.
Abs. 2
Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 2005 (VGG) und dem Bundesgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG). Vorbehalten bleiben folgende Ausnahmen:
a. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue Begehren sind unzulässig.
b. Die Artikel 22a und 53 VwVG sind nicht anwendbar.
c. Zur Einreichung einer Vernehmlassung setzt das Bundesverwaltungsgericht eine Frist von höchstens 30 Tagen. Diese kann nicht erstreckt werden.
d. Ein weiterer Schriftenwechsel nach Artikel 57 Absatz 2 VwVG findet in der Regel nicht statt.
e. In Beschwerdeverfahren gegen Beschlüsse nach Artikel 39 ist die Rüge der Unangemessenheit unzulässig.

Antrag der Minderheit
(Rechsteiner Paul, Fasel, Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini, Schenker Silvia, Teuscher)
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag Wehrli
Abs. 2 Bst. e
Streichen

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Ich kann Ihnen mitteilen, dass der Antrag der Minderheit Rechsteiner Paul zurückgezogen wurde.

Wehrli Reto (C, SZ): Es geht hier um die Frage der Kognition, also um die Frage, in welchem Umfang ein Entscheid einer Kantonsregierung zum Erlass der Spitalliste angefochten werden kann. Sowohl der Ständerat als auch unsere Kommission haben diese Möglichkeit durch Buchstabe e in Artikel 53 Absatz 2 eingeschränkt. Das ist meines Erachtens nicht richtig.
Bei der ganzen Vorlage geht es um eine grundsätzliche Reform des Spitalsystems Schweiz. Ziel ist eine Spitalplanung auf der Basis von Qualität und Wirtschaftlichkeit und damit mehr Wahlfreiheit für den Patienten. Dieser soll im Mittelpunkt stehen. Gemäss Gesundheitsbarometer verlangen die Patienten seit zehn Jahren mit überwältigendem Konsens Qualität und Wahlfreiheit. Dieser Konsens bedarf eines Massnahmenpaketes. Bereits beschlossen haben wir schweizweit geltende, auf Qualität und Wirtschaftlichkeit basierende Planungskriterien, Betriebsvergleiche zur Qualität und Wirtschaftlichkeit und Fallpauschalen, die nach Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsnachweisen berechnet werden. Diese Grundsätze nützen nichts, wenn sie nicht durchgesetzt werden. Dazu ist ein rechtsstaatliches Verfahren nötig, und das bedeutet, dass die Gerichte die volle Kognition, d. h. die Überprüfungsmöglichkeit in vollem Umfang, erhalten müssen.
Die Kantone bekämpfen dies. Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) fordert eine weitestgehende Autonomie der Kantone bei der Spitalplanung. Allerdings sind die Kantone, die diese Auswahl treffen, selbst Eigentümer von Spitälern und daher am Ausgang des Auswahlverfahrens direkt interessiert. Es ist deshalb naheliegend, dass die Kantone dabei ihren Ermessensspielraum so weit wie möglich ausschöpfen und auch protektionistische, d. h. regionale und politische Ziele statt Patientenziele verfolgen werden. Allein im letzten Jahr wurde dies von der Dissertation Biersack der Universität Basel, einer OECD-Studie und dem Jahresbericht der Kommission für Konjunkturfragen kritisiert. All diesen Experten ist klar, dass wir eine Barriere gegen Missbrauch brauchen. Diese Barriere kann nicht in der alle vier Jahre bestehenden Möglichkeit der Abwahl des Sanitätsdirektors liegen. Das ist eine zu durchsichtige Ausrede, um sich ja nicht mit den Kantonen anzulegen. Richtig hingegen ist, wie in anderen Bereichen auch, dass die Barriere gegen Missbrauch im Rechtsstaat begründet wird. Wie wichtig das ist, zeigt der Fall Sanitas in Zürich. Hier wurde die Zulassung einem Spital verweigert, das sogar gemäss seinen Konkurrenten eine qualitativ führende Arbeit geleistet hat. Die Entscheidkriterien und vor allem deren Anwendung wurden auch vom kantonalen Gericht in der Vorprüfung als heikel taxiert. Dieser Fall zeigt, dass die Überprüfungsbefugnis bei derartigen Entscheiden nicht eingeschränkt werden darf.
In diesem Sinne ist Artikel 53 Absatz 2 Buchstabe e sehr wichtig. Ihm kommt eine Scharnierfunktion zu. Er sichert, dass die neuen Planungskriterien keine Papiertiger bleiben, sondern in der Realität umgesetzt werden. Zu einer Verzögerung wird es dabei nicht kommen. Im Gegenteil: Dank klaren, schweizweit anwendbaren Planungskriterien, der Publikation von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsberichten und der Entpolitisierung des Beschwerdezugs hin zum Bundesverwaltungsgericht werden die Verfahren rascher und transparenter. Kurz: Die Streichung von Buchstabe e ist ein integraler und zentraler Bestandteil des Reformpakets hin zu Qualität und Wahlfreiheit im Spitalbereich.
Ich beantrage Ihnen deshalb die Streichung von Absatz 2 Litera e.

Stamm Luzi (V, AG): Kollege Wehrli beantragt, dass das Gewicht der Gerichte vergrössert wird. Die Gerichte sollen mehr Macht bekommen. Damit stehen wir vor zwei ausserordentlich unangenehmen Alternativen. Die eine Alternative ist, dass das Gewicht bei den Kantonen ist, die andere, dass die Gerichte mehr Gewicht erhalten.
Zu den Kantonen: Bekanntlich haben die Kantone bei der Planung das Sagen; die Kantone sind die Betreiber, das heisst, sie sind die Leistungserbringer; die Kantone sind die Tarifsetzer; und die Kantone sind die Richter, die Schiedsrichter. Das ist ein gefährliches System, das ist ein Übel.
Wenn wir dem Antrag Wehrli zustimmen, sagen wir: Die Gerichte können da mehr hineinfunken, sie können mehr überprüfen. Damit sind wir beim zweiten Übel: dass die Gerichte jeweils ausserordentlich lange Verfahren haben und dass sie hier in politische Entscheide einzugreifen drohen.
Also, die Entscheidung ist schwierig. Ich wurde als Jurist hierhin geschickt, weil es um eine juristische Frage, um die Rechtsmittel, geht. Aber ich glaube, die Einschätzung der Gesundheitsspezialisten der SVP ist richtig: Wir müssen in diesem Falle die Gerichte haben, und wir müssen sie stärken. Es kann nicht angehen, dass der Planer, der Betreiber, der Tarifsetzer auch noch zu stark den Richter spielt.
Deshalb beantragt Ihnen die SVP-Fraktion, dem Antrag Wehrli zuzustimmen und den Gerichten hier in diesem speziellen Punkt etwas mehr Macht zu geben, damit sie überprüfen können.

Rechsteiner Paul (S, SG): Ich muss Ihnen beantragen, den Einzelantrag von Herrn Wehrli abzulehnen.
Sie haben von der Präsidentin gehört, dass der Minderheitsantrag - Zustimmung zum Beschluss des Ständerates - zurückgezogen worden ist. Ich habe diesen zurückgezogen, nachdem die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren (GDK) sich des Kompromisses halber mit der Fassung der Mehrheit der Kommission einverstanden erklärt hat. Diese Fassung der Kommissionsmehrheit bringt bereits eine Ausweitung des Beschwerderechtes gegenüber der Fassung des Ständerates mit sich, indem auch die Tatsachenüberprüfung bis zu einem gewissen Grade über die Rüge der Bundesrechtsverletzung hinaus möglich wird. Da sich die Kantone damit einverstanden erklärt haben, habe ich keinen Grund mehr gesehen, den Antrag der Minderheit aufrechtzuerhalten.
Im Gegenzug aber würde das, was Herr Wehrli beantragt, das System der Steuerung des Gesundheitswesens im stationären Bereich vollständig sprengen; das ergäbe einen totalen Systemwechsel gegenüber heute. Wenn die Betreiber von privaten Einrichtungen in Zukunft die Entscheide der Kantone anfechten könnten, auch in Bezug auf Ermessensentscheide, dann wäre die kantonale Planung im Spitalbereich innert vernünftiger Grenzen nicht mehr möglich. Die kantonale Planung stünde dann immer unter dem Vorbehalt eines Rechtsmittels; das nicht nur im Bereich der reinen Rechtsanwendung, sondern auch darüber hinaus im Bereich der Ermessensbetätigung. Die Planung selber ist ja nichts anderes als eine Ermessensbetätigung. Diese wird von den Kantonen mit Blick auf die im Kanton notwendige Gesundheitsversorgung unternommen. Wer soll das besser beurteilen können als die kantonalen Behörden selber, die die Parameter kennen und diese anwenden müssen? Wie sollen die Kosten im Gesundheitswesen irgendwie in Grenzen gehalten werden können, wenn alle diese Planungsentscheide am Schluss aufgrund von Ermessensverletzungen wieder angefochten werden könnten? In diesem Sinne handelt es sich beim Antrag von Herrn Wehrli um einen systemsprengenden Antrag, der im Effekt die Spitalplanung aushebeln würde.
Es handelt sich in diesem Sinne nicht um einen juristischen Entscheid, Herr Stamm, sondern - mit Blick auf die Zielsetzung dieser Vorlage - um einen hochpolitischen Entscheid.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Le Conseil fédéral est d'avis que, dans un cas comme celui-là, on ne peut pas soutenir la proposition Wehrli, mais qu'il faut soutenir la proposition de la majorité.
Il s'agit d'un problème de droit. On ne peut pas l'imaginer: dans un système démocratique, lorsque les exécutifs cantonaux, qui sont élus démocratiquement - ou les Grands Conseils, si les cantons ont prévu que la planification doive leur être soumise - ont pris leur décision démocratiquement; lorsqu'on a fixé, dans la loi qu'on vient d'approuver, toute une série de critères dont on doit tenir compte; lorsque la planification a été faite; à la fin de toute cette procédure, les tribunaux auraient le droit de décider en opportunité, c'est-à-dire en fonction de critères politiques? C'est incroyable! Et je voudrais dire à Monsieur Stamm que j'ai été peiné pour lui parce que, comme juriste, tout le conduisait à dire que ce n'était pas possible. Il a terminé en disant: "Néanmoins, les spécialistes de la politique sanitaire, dans mon groupe, m'incitent à vous demander, malgré tout cela, de soutenir la proposition Wehrli."
Qu'est-ce que ça veut dire? Cela veut dire, tout simplement, qu'on tord le droit en fonction d'intérêts, et on voit bien que la logique juridique est de ne pas ouvrir cette voie de droit au tribunal. Mais on se dit qu'après tout, peut-être que le tribunal serait tenté à certains moments de donner raison à tel ou tel partenaire du marché parce que l'opportunité se présenterait à lui de le soutenir. Et alors, on "tord" le droit pour ça? Cela ne va pas! On est dans un Etat de droit, lequel ne peut pas imaginer que le juge revienne sur une décision prise par les autorités démocratiquement élues - le Conseil d'Etat, le Grand Conseil - et décide en opportunité.
Bien sûr que les tribunaux doivent prendre en compte un grief fondé sur l'arbitraire, c'est tout à fait clair. Les tribunaux peuvent même revoir des faits et constater que tel ou tel aspect n'a pas été pris en compte et renvoyer la décision, ou prendre d'autres mesures semblables. Mais, lorsque les faits sont établis, lorsque la décision a été prise démocratiquement, il ne me paraît pas possible de confier aux tribunaux le soin de décider si la planification est juste ou fausse. A la capitale, puis ensuite à Saint-Gall, on déciderait en opportunité: "Non, cet hôpital, on aurait dû le garder sur la liste; on n'a pas d'explications à vous donner, on juge simplement opportun de le garder, tandis que celui-là devrait être exclu." Ce n'est pas possible! On ne peut pas, dans un Etat de droit, accepter cette solution. Monsieur Wehrli, je pense que ce n'est pas possible.
Il faut dire non à la proposition Wehrli au nom du droit, au nom de la sécurité juridique, au nom de l'ordre démocratique!

Guisan Yves (RL, VD), pour la commission: Le texte de la proposition de la majorité de la commission que vous avez sous les yeux est celui de l'administration. La commission a pris connaissance des motifs qui l'ont amenée à revoir le texte du Conseil des Etats, manifestement trop restrictif. En particulier, il s'est agi d'adapter ces dispositions au nouveau droit administratif qui est entré en vigueur. La procédure se voit ainsi considérablement raccourcie, grâce aux dispositions qui figurent à l'article 53 lettres a-d.
De plus, les recours ne peuvent plus porter sur des motifs d'opportunité, selon la disposition qui figure à la lettre e. Cela a donné lieu à une vive discussion juridique au sein de la commission à propos de la portée du principe d'opportunité en matière de planification hospitalière, par opposition à la liberté du commerce et de l'industrie que certains auraient souhaité voir figurer dans la loi. Il est apparu hors de question de faire figurer dans une loi une disposition bannissant toute possibilité de recours en invoquant la liberté de commerce et d'industrie, étant donné qu'il s'agit d'un principe constitutionnel. Toutefois, elle peut être considérablement réduite, voire inappropriée lorsque l'intérêt public est en jeu.
Il n'en demeure pas moins que la possibilité de recours contre la planification hospitalière des cantons doit rester ouverte, mais elle doit se limiter à des questions qui relèvent des critères de planification ou de procédure. En biffant la lettre e, on rétablit le principe d'opportunité, ce qui empêche la planification de se poursuivre normalement, parce qu'elle va s'empêtrer dans de multiples recours sans fin. En plus, on transfère, comme l'a rappelé Monsieur le conseiller fédéral, aux tribunaux les compétences des cantons, qui vont remettre en question des décisions prises démocratiquement.
C'est pourquoi la commission vous prie, par 16 voix contre 9, de suivre la majorité, c'est-à-dire de souscrire au texte révisé par l'administration.

Abstimmung - Vote
Für den Antrag der Mehrheit .... 101 Stimmen
Für den Antrag Wehrli .... 61 Stimmen

Art. 64 Abs. 1; 66b; 66c; 79a; 84a Abs. 1 Bst. f; 104a Abs. 2
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Angenommen - Adopté

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Damit haben wir Ziffer I durchberaten. Wir werden den Schluss dieser Vorlage morgen bereinigen, sobald der Ständerat die Geschäfte erledigt hat, die das EDI und Herrn Bundesrat Couchepin betreffen.

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu
Schluss der Sitzung um 13.05 Uhr La séance est levée à 13 h 05

Ziff. II
Antrag der Mehrheit
Abs. 1
Die kantonalen Spitalplanungen und -listen müssen innert zwei Jahren nach Inkrafttreten dieser Änderung den Anforderungen nach Artikel 39 genügen. Die erste Planung nach Artikel 39 Absatz 2bis ist bis Ende des Jahres des Inkrafttretens dieser Gesetzesänderung zu beschliessen und innerhalb von drei Jahren umzusetzen.
Abs. 2
Die Umsetzung der Regelungen nach den Artikeln 41 Absatz 1bis und 49 Absatz 1 erfolgt zeitlich gestaffelt, spätestens aber mit den Spitaltarifen, die ab dem dritten Kalenderjahr nach dem Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung angewendet werden. Der Bundesrat bestimmt die Einführungsmodalitäten sowie den Zeitpunkt, in dem die leistungsbezogenen Pauschalen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen zu beruhen haben. Der Bundesrat bestimmt ebenfalls das Verfahren, nach dem die vor Inkrafttreten dieser Änderung getätigten Investitionen in die Tarifberechnung einbezogen werden.
Abs. 2bis
Spätestens im dritten Jahr nach Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen haben die Kantone ihren Anteil an der Vergütung nach Artikel 49a mit Einschluss der Investitionskosten in allen Spitälern der Spitalliste zu übernehmen.
Abs. 3
In bisher subventionierten Spitälern beteiligen sich die Kantone bis zur Einführung von leistungsbezogenen Pauschalen entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlung.
Abs. 4
In bisher nichtsubventionierten Spitälern beteiligen sich die Versicherer bis zur Einführung von leistungsbezogenen Pauschalen entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an den Kosten der stationären Behandlungen.
Abs. 5
Kantone und Versicherer vereinbaren in der Einführungsphase der leistungsbezogenen Pauschalen die jeweiligen massgeblichen Vergütungsanteile für die Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner. Die Vergütungsanteile sind so zu vereinbaren, dass sie zu einem stufenweisen Kostenübergang zur Finanzierungsregelung nach Artikel 49a führen. Können sich die Parteien nicht auf die entsprechenden Anteile einigen, setzt sie der Bundesrat fest.
Abs. 6-9
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit
(Bortoluzzi, Borer, Hassler, Miesch, Parmelin, Scherer, Stahl)
Abs. 1
Streichen
Abs. 3
In bisher subventionierten Spitälern beteiligen sich die Kantone bis zur Einführung von leistungsbezogenen Pauschalen entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung ....

Antrag Markwalder Bär
Abs. 2
Die Umsetzung .... einbezogen werden. Auf den gleichen Zeitpunkt werden die Planungen der Kantone gemäss Artikel 39 angepasst.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Die Vorlage steht im Wesentlichen, in den Hauptzügen; es ist eine gute Weiterentwicklung unseres Gesundheitswesens in Richtung Transparenz und Wettbewerb. Aus dieser Sicht sind wir zufrieden - nicht in allen Teilen natürlich -, aber der Grundgehalt dieser Vorlage stimmt.
Es ist nun nicht unwichtig, die vorgesehenen Änderungen auch mit Übergangsregelungen zu versehen, die der eher schwerfälligen Branche gerecht werden. Auf der anderen Seite ist es klar, dass es auch nicht angehen kann, all denen entgegenzukommen, die bei neuen Herausforderungen zuerst einmal sagen, was alles warum nicht möglich sei, dass es schon schwierig sei usw. Wir versuchen hier, Übergangsregelungen zu schaffen, die dem Problem angemessen und für die Betroffenen durchführbar sind.
Wenn nun die Minderheit hier Änderungen vorschlägt, muss man zur Kenntnis nehmen: Es geht nicht um eine materielle Änderung, sondern es geht darum, Widersprüche auszuräumen. Ich hoffe, dass Ihnen nachher die Kommissionssprecher meine Überlegungen bestätigen werden.
In Absatz 1 besteht beim zeitlichen Ablauf ein Widerspruch - so, wie ich es beurteile -, er stimmt nicht mit dem Vorgehen in den übrigen Bereichen überein. Darum beantrage ich Ihnen, Absatz 1 zu streichen. Trotzdem ist aber ein Teil dieses Absatzes 1 notwendig. Sie haben auf Ihren Pulten einen Antrag Markwalder Bär. Er ergänzt den Absatz 2; diese Ergänzung in Absatz 2 ist notwendig, wenn Absatz 1 gestrichen wird, damit die Spitalplanungsliste trotzdem Aufnahme findet. Der Bundesrat hat dann die Kompetenz, die Abläufe zu koordinieren und zu bestimmen. Das ist, glaube ich, der richtige Weg. Das zu Absatz 1 und als Vorbemerkung zum Antrag Markwalder Bär; sie wird ihn dann ja selbst begründen.
In Absatz 3 haben wir die gleiche Minderheit. Ich glaube, dass die Mehrheit das Problem hier aufgenommen hat. Meine Minderheit war Teil eines ganzen Konzepts, das sich auf Artikel 39 bezog. Den Antrag der Minderheit zu Absatz 3 braucht es nicht mehr, nachdem die Mehrheit eine Anpassung der Fassung des Ständerates vorgenommen hat. Der Antrag der Minderheit zu Absatz 3 kann als zurückgezogen betrachtet werden.
Ich möchte Sie also bitten - um eine richtige Abstimmung in den Übergangsbestimmungen vorzunehmen -, Absatz 1 zu streichen und in Absatz 2 dem Einzelantrag Markwalder Bär zuzustimmen. Ich glaube, so haben wir eine Ausgangslage, bei der es mit dem vorderen Teil übereinstimmt und die es dem Bundesrat dann möglich macht, die koordinierende Aufgabe richtig wahrzunehmen. Es braucht in dieser Frage dann aber noch den Ständerat, der hier zusammen mit dem Bundesrat genau überprüfen sollte, ob die Funktionsfähigkeit dieser Übergangsregelung gesichert ist.

Markwalder Bär Christa (RL, BE): Mein Antrag will in Absatz 2 der Übergangsbestimmungen die Ergänzung anbringen, dass die Planungen der Kantone gemäss Artikel 39 auf den gleichen Zeitpunkt angepasst werden sollen, wie die Einführung des Spitalbinnenmarkts, die Neuordnung der Fallpauschalen sowie die finanzielle Gleichstellung der Trägerschaft erfolgen sollen. Im Moment stimmen die Sequenzen der Einführung der verschiedenen Massnahmen noch nicht. So argumentiert zum Beispiel die Minderheit Bortoluzzi zu Recht, dass Absatz 1 der Übergangsbestimmungen in der Kommission mit der Diskussion zu Artikel 39 bereits abgelehnt worden und erst nachträglich und fälschlicherweise erneut aufgenommen worden ist.
Doch auch in zeitlicher Hinsicht ist Absatz 1 der Übergangsbestimmungen falsch. Die Vorgabe, dass die Neuordnung der Planung gemäss Artikel 39 innerhalb zweier Jahre nach Verabschiedung dieses Gesetzes umzusetzen ist, ist unrealistisch. Wir haben in Artikel 39 den Bund beauftragt, einheitliche Planungskriterien zu Qualität, Wirtschaftlichkeit und bedarfsgerechter Mindestversorgung zu erlassen. Das ist keine Aufgabe, die sich rasch erfüllen lässt. Die Kantone sind in die Erarbeitung der Planungsvorgaben einzubeziehen. Die Anliegen der Leistungserbringer und Versicherer sind zu berücksichtigen. Voraussichtlich will auch die SGK zu der dafür notwendigen Verordnung konsultiert werden. Das wird mehr als ein Jahr in Anspruch nehmen, womit den Kantonen nicht mehr genügend Zeit bleibt, die Planung entsprechend den neuen Vorgaben sauber umzusetzen. Die Planung wird somit nicht im Einklang mit dem Gesetz stehen.
Auch gilt es zu verhindern, dass die Kantone ihre Spitallisten noch vor Einführung objektiver Kriterien zu Qualität und Kosten anpassen. Im Kanton Bern hat der Gesundheitsdirektor bereits angekündigt, was dies bedeuten könnte, nämlich die Streichung von mindestens drei Spitälern von der Spitalliste. In anderen Kantonen, zum Beispiel im Aargau oder in Zürich, zeigen die Diskussionen um die Schliessungen von Spitälern auf, dass heute statt objektive Kriterien oft oder eher die politische Nähe oder die Trägerschaft des Spitals zum Regierungsrat den Ausschlag für die Planungsentscheide geben.
Wenn wir die privaten und öffentlichen Spitäler gleichstellen wollen, müssen wir dies nicht nur bei der Finanzierung tun, sondern vor allem auch bei der Frage, wer die Patienten behandeln und bedienen darf. Diese Frage gilt es auf der Basis von Qualität und Kosten zu beantworten. Notwendig ist deshalb eine saubere Staffelung der Massnahmen. Das bedeutet, dass die Neuordnung der Planung gemäss Artikel 39 zusammen mit der Einführung des Cassis-de-Dijon-Prinzips sowie der Neuordnung der Fallpauschalen gemäss Artikel 49 Absatz 1 stattfinden soll. Dies wird durch meinen Zusatz erreicht.
Auch diese Lösung kann der Ständerat noch verbessern, denn es fehlt noch eine klare Zeitvorgabe, auf wann die Betriebsvergleiche eingeführt werden. Nur auf der Basis von Qualitätsvergleichen wird der Wettbewerb funktionieren und nicht auf Kosten der Qualität gehen. Den publizierten Betriebsvergleichen haben wir in Artikel 49 Absatz 8 zugestimmt. Der Ständerat wird sie hoffentlich ebenfalls bis spätestens zur Einführung des Cassis-de-Dijon-Prinzips, der Neuordnung der Fallpauschalen sowie der Gleichstellung privater und öffentlicher Träger für obligatorisch erklären und damit den Patientinnen und Patienten und den zuweisenden Ärztinnen und Ärzten einen Leistungsvergleich ermöglichen.
Kurz: Die Neuordnung der Planung hat auf den gleichen Zeitpunkt wie die Einführung des Spitalbinnenmarktes, die Neuordnung der Fallpauschalen und die finanzielle Gleichstellung der Trägerschaften zu erfolgen. Ich bitte Sie, meinen Antrag zu unterstützen.

Rossini Stéphane (S, VS): Au nom du groupe socialiste, je vous invite à suivre la majorité dans ces dispositions transitoires.
Après les modifications qui ont été apportées dans l'appréhension de la planification, il est en effet important de compléter la version du Conseil des Etats, qui arrêtait des dates, dans ces dispositions transitoires, qui ne sont plus adéquates par rapport au processus de décision. La majorité de la commission a également arrêté des délais. Ceux-ci sont extrêmement importants.
Monsieur Bortoluzzi a certes une autre vision du système de santé, mais cela n'empêche pas de rester lucide: je crois qu'on est obligé d'avoir des références de temps en plus des références liées aux critères. Les critères généraux seront établis par la Confédération et, en plus, nous avons besoin de critères de temps, pour véritablement mettre en oeuvre et appliquer cette loi. Ce sont des éléments importants. Les cantons ne partent pas de rien, mais de processus qui durent déjà depuis un certain nombre d'années, parfois même depuis de très longues années. Par conséquent, ils ont la maîtrise de la situation, ainsi que la maîtrise des effets qu'ils provoqueront sur leur liste, dont les changements sur l'organisation de l'ensemble du système de santé de chacun d'eux. Par conséquent, les délais mentionnés et qui ont été retenus par la majorité de la commission sont des délais raisonnables et qu'il convient absolument de soutenir.
Nous devons, pour les cantons aussi, avoir un minimum de clarté sur les délais retenus en regard des conceptions à mettre en oeuvre en matière de planification hospitalière et d'organisation du système de santé, et par rapport aux décisions qu'ils devront également prendre à l'intérieur de leur territoire. Il est important de suivre la majorité qui fixe des délais très clairs et, ainsi, les cantons sauront à quoi s'en tenir.
Je vous invite donc à soutenir les propositions de la majorité et à rejeter par là celles de la minorité Bortoluzzi.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Es geht hier um die Übergangsbestimmungen, also um den Wechsel vom jetzigen in das künftige System, das wir gestern beschlossen haben. Dieses künftige System sieht ja vor, dass die Steuerung der Kapazität der Spitallandschaft durch Effizienz und Qualität gemacht wird. Wir werden die Fallpauschalen haben, die Transparenz einführen. Wir werden die Fallpauschalen an die Ergebnisqualität knüpfen. Das haben wir bei Artikel 49 Absatz 8 beschlossen, und wir haben sogar beschlossen, die Ergebnisse zu veröffentlichen. Man wird mit den Fallpauschalen in Zukunft also eine Dynamisierung des Systems erleben: Betriebsvergleiche, Qualitätseinbindungen und schliesslich Veröffentlichung in einem gesamtschweizerischen Binnenmarkt. So wurde es gestern beschlossen.
Die Frage ist ja, wie man nun zu diesem System kommt. Aus dieser Optik ist unseres Erachtens in diesen Übergangsbestimmungen einiges noch ein klein wenig holperig und sollte noch einmal stringent durchdacht werden. Wir stellen uns vor, dass in diesen Übergangsbestimmungen nun als Erstes diese Fallpauschalen zügig aufgesetzt werden sollten. Hier gibt es noch einige technische Fragen. Gemäss Absatz 2 hat der Bundesrat die Einführungsmodalitäten und den Zeitpunkt zu bestimmen. Wir sind der Meinung, dass verbunden mit der entscheidenden Grundlage der Fallpauschale auch die kantonalen Planungen angepasst werden können und dass danach in einer zweiten Phase, wenn die Qualitätsindikatoren definiert sind, auch die Betriebsvergleiche erfolgen.
Wie dieses System nun sequenziell möglichst zügig, aber auch möglichst stabil und geordnet ins neue übergeführt werden sollte, sollte vom Ständerat noch einmal abgeklärt werden, auch im Hinblick auf Unebenheiten. Wir sind der Meinung, dass der Antrag Markwalder Bär dazu führt, dass sich in der ersten Phase eine gewisse Konkordanz zwischen Fallpauschalen und Planung ergibt. Die Differenz zur ursprünglichen Mehrheit ist ja bezüglich Zeit nicht sehr gross. Es macht vielleicht ein Jahr aus. Deshalb sind wir der Meinung, dass es vernünftig ist, dem Antrag Markwalder Bär zuzustimmen und bei Absatz 1 gleichzeitig der Minderheit Bortoluzzi zu folgen, weil damit eben diese Unebenheiten geebnet werden. Nachher, bei den weiteren Schritten des Übergangs - Absätze 2bis, 3 und 4 -, folgen wir bei den Sequenzen jeweils der Mehrheit.
Insgesamt unterstützen wir also die Minderheit bei Absatz 1, den Einzelantrag Markwalder Bär bei Absatz 2 und nachher die Schritte gemäss Mehrheit. Das sollte einen geordneten Übergang ermöglichen. Wir gehen allerdings davon aus, dass der Ständerat das mit Hilfe der Verwaltung noch einmal sehr genau unter die Lupe nimmt.

Robbiani Meinrado (C, TI): Cette révision comporte des adaptations très significatives. On en a longuement discuté, que l'on pense à une planification plus précise et plus complète ou à l'introduction de tarifs forfaitaires, mais aussi à une nouvelle répartition plus précise de la participation des coûts entre cantons et assureurs. Ces adaptations impliquent d'abord des clarifications préliminaires, surtout en ce qui concerne l'introduction de critères uniformes pour la planification et qui impliquent aussi un processus décisionnel particulièrement délicat et approfondi. Par rapport à cela, le calendrier joue un rôle tout à fait particulier. Un temps suffisant doit être prévu pour permettre l'élaboration et l'application des mesures que l'on vient d'adopter, sur la base d'un critère de cohérence interne.
Face à ces considérations, le groupe PDC considère la proposition Markwalder Bär comme étant raisonnable. Son adaptation permettrait d'ailleurs de maintenir une divergence et donnerait au Conseil des Etats la possibilité d'approfondir la question et de réfléchir ultérieurement à l'adoption d'un calendrier répondant tout à fait aux tâches qui découlent de cette révision.
D'une manière générale, le groupe PDC suivra la majorité, mais il soutiendra la proposition Markwalder Bär.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Nous en sommes maintenant aux dispositions transitoires et à la question importante de savoir quand entrent en vigueur les dispositions relatives aux DRG, à la planification et au principe du "Cassis de Dijon". Ce sont trois problèmes qui sont résolus par les dispositions que vous avez votées jusqu'à ce jour. Mais ensuite il faut les mettre en oeuvre; et pour les mettre en oeuvre, il faut se poser quelques questions.
Est-il possible, comme le souhaite la proposition Markwalder Bär, de mettre en vigueur en même temps la planification et les DRG? J'ai quelques doutes. Je crois que les choses devraient se passer un peu différemment. D'abord, la planification - peut-être pas sa mise en vigueur - doit être établie, de telle sorte que ceux qui y seront soumis introduisent les DRG.
L'argument de la majorité - ce n'est pas à moi de le reprendre, mais je crois l'avoir compris ainsi -, c'est de dire que l'introduction du système DRG exige beaucoup d'efforts et que ceux qui ne sont pas sur les listes n'auront pas d'intérêt à l'introduire puisqu'ils n'y sont pas soumis et qu'ils factureront en fonction d'autres principes. Par conséquent, les partisans de la majorité disent qu'il faut d'abord savoir pour l'hôpital s'il sera sur la liste et au moment où il l'est, alors il investira pour introduire - avec tout ce que cela comporte de modifications dans la comptabilité, dans l'organisation de l'hôpital - le système DRG.
Par contre, si un hôpital doit introduire le système DRG en même temps qu'il apprend qu'il est sur la liste, il n'arrivera pas à s'en sortir. Evidemment, on peut répondre à cela que les cantons peuvent en principe dire aux hôpitaux qui seront sur la liste qu'ils doivent se préparer au système DRG, mais il y a quand même des possibilités de recours, il y a toute une série d'opérations qui peuvent être faites par ceux qui n'y sont pas. Alors les hôpitaux diront: "On a fait l'effort et, tout d'un coup, on nous annonce qu'on n'est même pas sur la liste." Ce sont des problèmes très complexes.
C'est la raison pour laquelle je maintiens l'appui à la solution de la majorité. De toute façon, il y a des divergences avec le Conseil des Etats et il faudra avoir un nouveau débat dans ce dernier conseil pour mieux comprendre la portée des décisions que l'on souhaite.
En conclusion, nous soutenons la majorité, mais nous sommes disposés à rouvrir le débat sur ces problèmes au Conseil des Etats. L'essentiel, c'est qu'il y ait une divergence pour que ces problèmes restent ouverts. Il est important d'avoir déjà aujourd'hui un débat sur ces sujets. Il faudra le terminer au Conseil des Etats.

Humbel Näf Ruth (C, AG), für die Kommission: Die Übergangsbestimmungen regeln die Phase der Umsetzung und Einführung der neuen Spitalfinanzierung und sind daher wesentlich für das Gelingen des Systemwechsels. Nach dem Willen der Kommissionsmehrheit sollen die Übergangsbestimmungen folgende Ziele erreichen: Erstens müssen die einheitlichen Fallpauschalen ohne Verzögerung eingeführt werden. Zweitens sollen bei den Fallpauschalen Qualität und Kosteneffizienz vergleichbar gemacht werden. Diese beiden Kriterien - Qualität und Kosteneffizienz - müssen für die Aufnahme von Spitälern und Kliniken auf die Spitallisten ausschlaggebend sein. Zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gemäss Artikel 39 Absatz 2 Litera d KVG müssen die Kantone genügend Spitalkapazitäten auf die Spitallisten aufnehmen. Der Bundesrat bestimmt die Einführungsmodalitäten sowie den Zeitpunkt, zu dem die leistungsbezogenen Pauschalen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen zu beruhen haben. Im Gegensatz zum Ständerat verzichtet die SGK auf die Nennung von fixen Daten, sondern rechnet die Fristen ab Inkrafttreten. Im Idealfall kann das Gesetz auf 2008 in Kraft treten. Der Bundesrat legt fest, wie die getätigten Investitionen in die Tarifberechnungen einzubeziehen sind. Spätestens aber mit den Spitaltarifen im dritten Kalenderjahr nach dem Inkrafttreten des Gesetzes müssen alle Listenspitäler aufgrund von einheitlichen Fallkosten gleich finanziert werden. Auf den gleichen Zeitpunkt soll auch die schweizweite Wahlfreiheit unter den Listenspitälern, das sogenannte Cassis-de-Dijon-Prinzip, eingeführt werden. Während der Einführungsphase vereinbaren Kantone und Versicherer die massgeblichen Vergütungsanteile. Allfällige Mehrkosten durch die Änderung der Spitalfinanzierung müssen beide Kostenträger paritätisch übernehmen. Bis zur Einführung von leistungsbezogenen Pauschalen gelten die bisherigen Finanzierungsregeln.
Gemäss Absatz 1 der Übergangsbestimmungen müssen die Bundesvorgaben für die Planung und Anpassung der kantonalen Spitallisten nach den Planungskriterien des Bundes innerhalb von zwei Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes umgesetzt sein. Dieser Zeitplan dürfte schwer einzuhalten sein, nachdem wir jetzt mit Artikel 39 Absatz 2ter beschlossen haben, dass der Bund auf der Grundlage von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit Planungskriterien erlassen muss. Für die zu überarbeitenden Spitalplanungen gemäss dem neuen Artikel 39 müssen ja zuerst einmal die Vorgaben des Bundes vorliegen. Erst wenn sie beschlossen worden sind, können sie von den Kantonen auch umgesetzt werden. Es stellt sich daher die Frage, ob die Frist von zwei Jahren nicht etwas zu kurz ist und ob sie nicht gleich lang sein sollte wie die Phase für die Umsetzung bei der hochspezialisierten Medizin, welche wir ebenfalls in Artikel 39 geregelt haben.
Der Antrag Markwalder Bär geht in diese Richtung. Frau Markwalder Bär will, dass die Spitalplanungen spätestens im dritten Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes mit der Einführung von Fallpauschalen den Anforderungen des neuen Artikels 39 entsprechen müssen. Die Kantone hätten also ein Jahr länger Zeit als mit der von der Kommission beschlossenen Fassung.
Der Antrag Markwalder Bär lag der Kommission nicht vor. Er dürfte aber zeitlich doch eher umsetzbar sein als die von der Kommission beantragte Fassung. Wie auch Herr Bundesrat Couchepin gesagt hat, wird sich der Ständerat nochmals mit diesen Übergangsbestimmungen befassen müssen. Wir müssen für diese Einführungsphase eine Frist setzen, aber sie muss auch realistisch sein. Die Übergangsfrist kann auch gestaffelt sein: Wenn gewisse Kantone schneller sind, wäre das gut; aber dass wir ihnen eine Frist von drei Jahren gewähren müssen, scheint mir sinnvoll zu sein.

Abs. 1 - Al. 1

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4139)
Für den Antrag der Minderheit .... 99 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit .... 66 Stimmen

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4138)
Für den Antrag Markwalder Bär .... 168 Stimmen
(Einstimmigkeit)

Abs. 3 - Al. 3

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Ich halte fest, dass der Antrag der Minderheit Bortoluzzi zu Absatz 3 zurückgezogen worden ist.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit Adopté selon la proposition de la majorité

Übrige Bestimmungen angenommen Les autres dispositions sont adoptées

Ziff. IIa
Antrag der Mehrheit
Titel
Änderung bisherigen Rechts
Verwaltungsgerichtsgesetz vom 17. Juni 2005 (VGG)
Art. 34
Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Artikel 53 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung.

Antrag der Minderheit
(Rechsteiner Paul, Fasel, Fehr Jacqueline, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini, Schenker Silvia, Teuscher)
Streichen

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Über den Antrag der Minderheit Rechsteiner Paul haben wir bereits bei Artikel 53 KVG entschieden.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit Adopté selon la proposition de la majorité

Ziff. III
Antrag der Kommission
Abs. 1
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 2
.... am 1. Januar 2008 oder ....

Angenommen - Adopté

Präsidentin (Egerszegi-Obrist Christine, Präsidentin): Es folgen noch Fraktionserklärungen.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die SP-Fraktion wird diese Vorlage ablehnen. Wir haben uns sehr dafür engagiert, dass wir mit dieser Vorlage in einem sehr wichtigen Bereich der Gesundheitsversorgung eine Grundlage nach dem Prinzip "bestmögliche Qualität zu tiefstmöglichen Kosten" schaffen. Deshalb haben wir auf der einen Seite die Regulierungen verstärkt, wie es in einem Anbietermarkt notwendig ist, wenn wir die Kosten unter Kontrolle behalten wollen. Wir haben die Planungskriterien des Bundes und jene der Kantone verstärkt. Wir haben in der Spitzenmedizin entsprechend gehandelt. Wir wären gerne noch weiter gegangen, mit mehr Kompetenzen beim Bund und mit der Einführung einer Bedürfnisklausel. Auf der anderen Seite haben wir Massnahmen unterstützt, die der Qualität und der Effizienz dienen: die Fallkostenpauschale und die freie Spitalwahl. Wir sind überzeugt, dass die Kosten ohne starke Regulierungen in einem Anbietermarkt nicht kontrolliert werden können. Wir sind aber ebenfalls davon überzeugt, dass es innerhalb des regulierten Marktes durchaus Freiheiten und Vergleichbarkeit geben muss.
Ich hatte gestern das Gefühl, die Katze lässt das Mausen nicht. Die Mehrheit konnte es sich nicht verkneifen, einerseits mit dem Monismus-Artikel, aber andererseits vor allem mit den Vertragsspitälern den regulierten Markt gerade wieder auszuhebeln. Damit haben wir ein völlig inkohärentes System. Die Kantone und der Bund müssen planen, aber per Gesetz wird diese Möglichkeit zur Planung bereits wieder ausgehebelt. Konkret: Die Kantone machen die Spitallisten, und die Spitallisten müssen per Gesetz den Bedarf an Betten abdecken. Dazu sollen jetzt aber noch die Vertragsspitäler weitere Betten zur Verfügung stellen, die über die Grundversicherung mitfinanziert werden. Jedes Bett in einem Vertragsspital ist damit aber per Gesetz eine Überkapazität. Damit schaffen wir Überkapazitäten per Gesetz und sind weiterhin kostentreibend.
Wir möchten das nicht, wir wollen kostendämpfende Massnahmen. Wir wollen, dass in diesem zentralen Bereich der Gesundheitsvorsorge die Kosten unter Kontrolle gehalten werden, die Qualität und die Effizienz gesteigert werden können. Das haben wir mit diesen inkohärenten Beschlüssen verpasst. Deswegen lehnen wir die Vorlage ab.

Gutzwiller Felix (RL, ZH): Wir werden dieser Vorlage zustimmen. Es scheint uns sehr klar, dass mit dem sehr klaren Verdikt der Bevölkerung zur Einheitskasse ein entscheidender Systementscheid - im Übrigen zum zweiten Mal innerhalb dreier Jahre - gefallen ist. Die Mehrheit der Bürgerinnen und Bürger in diesem Land will eine Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in Richtung wettbewerbliche Reform, will keine Monopolisten und will keine überbordende staatliche Kontrolle.
Diese Weiterentwicklung haben wir nach unserer Auffassung jetzt gut und kohärent gemacht, indem jetzt klar ist, dass die wettbewerblichen Anreize im System in der nächsten Zukunft verbessert werden: Es wird Pauschalen geben, man wird die Preis- und Kostenstruktur transparenter machen, man wird die Ergebnisqualität kennen, es gibt einen Spitalbinnenmarkt. Das wird Druck auf Überkapazitäten machen - und zwar wettbewerblichen Druck -, bei gleichzeitiger Akzentuierung der Qualität, und das ist, was wir wollen. Der Staat behält seine wichtige regulatorische Rolle, er baut sie sogar etwas aus. Neu gibt es eine Harmonisierung der kantonalen Planungen, neu hat der Bund die Möglichkeit, dafür zu sorgen, dass diese planerischen Prinzipien, auch aufbauend auf Qualität und Wirtschaftlichkeit, umgesetzt werden. Der Staat erhält somit zunehmend die Rolle, die er haben sollte, nämlich die Rolle eines Regulators - und zwar eines strikten Regulators - des Gesundheitsmarktes, der auf Qualität und Transparenz achtet.
Wir sind also überzeugt, dass diese Vorlage in die richtige Richtung geht, werden ihr zustimmen und bitten Sie, dasselbe zu tun.

Meyer Thérèse (C, FR): Le groupe démocrate-chrétien donnera son aval à ce projet. Nous estimons que l'élément le plus important est le passage du financement par forfait journalier avec couverture du déficit par les pouvoirs publics à un système de financement des prestations fournies au patient. C'est cela qui fera la promotion de la qualité au meilleur prix. Cet élément principal du financement des hôpitaux doit maintenant pouvoir être avalisé et entrer en vigueur.
En ce qui concerne la planification, nous sommes aussi favorables à une planification mieux organisée pour la médecine de pointe. Elle doit aussi intervenir pour des raisons de qualité et de maîtrise des coûts. Nous laissons les cantons l'établir et prévoyons une épée de Damoclès s'ils ne font pas leur travail. Dans ce domaine, la Confédération pourra intervenir.
En ce qui concerne les listes des hôpitaux et la possibilité pour les personnes de se faire soigner dans toute la Suisse, nous estimons que c'est une bonne chose.
Ce projet passe au Conseil des Etats pour qu'il en évalue encore une fois les incidences du point de vue des compétences cantonales. Mais aujourd'hui, adoptons ce projet.

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.061/4137)
Für Annahme des Entwurfes .... 113 Stimmen
Dagegen .... 54 Stimmen

Abschreibung - Classement

Antrag des Bundesrates
Abschreiben der parlamentarischen Vorstösse gemäss Brief an die eidgenössischen Räte

Angenommen - Adopté